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驾驶证申请表-身体条件表.xls 4页

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身体条件表背面 身体条件表正面 驾证表反面 驾证表正面 姓名 性别 出生日期 国籍 申请业务种类 申领 □初次申领 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号 □增加准驾车型 □持境外驾驶证 换证 □有效期满 □转入 转入原因 □达到规定年龄 补证 □身份信息变化 □证件损毁 □补证 □注销 注销 申请方式 委托代理 代理人/监护人姓名 身份证明 住 址 上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。 □户籍迁入 □来本地居住 申告的义务和内容 有效期限 有效期截止日期 号码 □本人申请 □监护人申请 . □委托 代理申请 申请人信息 □持军警驾驶证 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项: 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 原驾驶证档案编号 申请的准驾 车型代号 申 请 人 签 字 填 表 说 明 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A A初次领证日期 有效期截止日期 A 原因 变化事项 变化后内容 三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 四、被吊销机动车驾驶证未满两年; 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 七、机动车驾驶证被暂扣; 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 年 月 日 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整; 二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”; 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中: 1、“身份证明名称”,属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码;属于境外人员的,分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号;属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码;其他人员,填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。 2、“住所地址”,属于境外人员的,填写居留证明记载的地址;属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,记载外交部核发的有效身份证件记载的地址;其他人员,记载《居民身份证》记载的地址。 3、“联系地址”、“联系电话”:填写能够联系到申请人的地址和电话。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写: 1、属于申领机动车驾驶证的,填写申领栏中申请的“准驾车型代号”;属于增加准驾车型的,还应填写“现准驾车型代号”;属于持军队、武装警察部队驾驶证、境外驾驶证申领的,还应在相应种类驾驶证前的“□”内划“√”,并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。 2、属于换证、补证或注销的,先选择具体的业务种类,如属于有效期满换证的,在“□有效期满”内划“√”,再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的,或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的,填写“申请方式”和“委托代理”栏,同时,必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。 五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告,并在“申请人签字”栏内签名。 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。 受理岗签字 上 肢 机动车驾驶人身体条件证明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 身份证明

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