医疗机构卫生监督检查表.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 医疗机构卫生监督检查表 被检查单位： 检查日期： 年 月 日 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 检查结果 一、无证行医 （一）无医疗机构执业许可证 1、执业 是否存在未取得《医疗机构执业许可证》执业 2、曾受处罚 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚 3、为非卫技人员 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并且擅自执业的人员为非卫生技术人员 4、三个月以上 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并且擅自执业时间在三个月以上 5、造成伤害 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并给患者造成伤害 6、假药劣药 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并使用假药、劣药蒙骗患者 7、骗取钱财 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，并行医为名骗取患者钱物 8、卫生行政部门其他规定情形 是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，且有省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形 （二）无医疗机构执业许可证的其他情形 1、使用伪造、变造证件 是否使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动 2、药品经营机构内开展诊疗活动 是否在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动 3、非本医疗机构承包、承租 是否非本医疗机构人员承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动 4、其他机构承包、承租 是否其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动 5、非法获证开展诊疗 是否使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动 6、登记地点外开展诊疗 是否未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动 二、医疗机构 （一）执业许可证管理 许可证、内容悬挂 是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所 （二）执业许可证管理 1、许可证效验管理 是否按期办理效验手续 是否拒不效验或在限期内仍不办理效验的 是否于效验期满前三个月向登记机关申请办理效验手续 2、变更登记 变更名称，是否向登记机关申请办理变更登记 机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，是否按照规定申请办理变更登记 3、出租、出卖、出借 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让、出借行为 （三）执业管理 1、佩牌上岗 医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌 2、患者、家属知情同意签字 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关系人同意并签字 3、家属知情同意签字 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，无法取得患者意见时，是否取得家属或者关系人同意并签字 4、无患者家属时履行批准手续 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师是否提出医疗处置方案，并取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施 5、名称与标识管理 医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称相同 医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个名称相同 医疗机构的门诊病历的保存期是否少于十五年 医疗机构的住院病历的保存期是否少于三十年 医疗机构是否冒用标有其他医疗机构标识的票据 6、考核培训 是否定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况 （四）人员资质 使用非卫生技术人员 是否任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 （五）医疗机构诊疗活动 科目范围 医疗机构诊疗活动是否超出登记的诊疗科目范围（急诊和急救情况除外） （六）虚假证明 虚假证明 医疗机构是否未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明书、死亡证明书等虚假证明文件 医疗机构是否未经医师、助产人员亲自接产，出具出生证明书、死产报告书等虚假证明文件 三、医师 （一）无执业证书 无执业证书 是否未经医师注册取得执业证书，从事医师执业活动 是否未经批准擅自开办医疗机构 是否以不正当手段取得医师执业证书 （二）注册内容 地点 是否按执业证书许可的执业地址、执业类别、执业范围进行执业 （三）执业规则 1、法律法规与技术规范 是否遵守法律法规 是否遵守技术操作规范 2、患者隐私 是否履行保护患者隐私的义务 3、医学证明与资料 是否出具与自己执业范围无关的医学证明文件 是否出具与自己执业类别不相符的医学证明文件 医师在执业活动中是否未经亲自诊查、调查，签署流行病学证明文件、治疗证明文件、