医疗保险基金支出管理中关键绩效指标的本地化应用.pdfVIP

医疗保险基金支出管理中关键绩效指标的本地化应用 ① ① ① ① ① 冯煊 袁泉 李洋 程玮 闫群 ①中西亚通医疗信息科技（北京）有限公司,100025, 北京市朝阳区新源里 16 号琨莎中心 14 层 2 座 12B 摘 要 医疗保险基金支出管理需要商务智能工具提供决策支持，其中关键绩效指标的本地 化应用至关重要。本研究针对北美地区常用的 25 个 KPI 进行问卷调研，邀请大陆各省医保 经办管理者对其适用性、重要性进行量化评价。结果显示，被调查者对这些 KPI 的需求度普 遍较高，其中以解决反欺诈问题为首。在此基础上，文章对应用 KPI 进行基金支出管理的条 件进行了讨论。 关键词 医疗保险 基金支出管理 关键绩效指标 1 关键绩效指标对基金支出管理的重要作用 近年来，世界很多国家都面临着社会保险支出增长过快的问题，不论是支出增长的绝对 额，还是社会保险支出与国内生产总值的比重，均表现出惊人的增长势头。我国也面临了同 样的难题，由于人口老龄化加剧等诸多原因，我国的医疗费用快速增长，近 10 年来的卫生 [1] 费用平均增长率高达 14.2% ，这给医疗保险基金的支出管理带来很大挑战。因此，在我国 目前的公立医疗保险体系当中，基金的合理使用与有效监管始终是社会各界关注的焦点。 医疗保险基金从征缴到支出的业务流程中，参与主体多、基金运营复杂，导致影响基金 [2] 管理的规则和因素非常繁杂 。单纯依靠人工操作很难有效地进行管理和采取有针对性的预 防调控措施。因此，很多发达国家和地区纷纷开始尝试应用商务智能技术提高基金管理效率， 其中，关键绩效指标（Key Performance Indicator，简称 KPI）的开发和应用至关重要。 KPI 是一种可量化的评价工具，它依据关键业绩领域，通过对某一流程的输入端、输出端的 关键参数进行设置、取样、计算、分析，衡量流程绩效，把战略目标分解为可运作的远景目 [3] 标 。通过KPI 对基金支出进行量化评价，并将基金的支出状况生成报表展现给管理者和决 [4] 策者，对于实现医疗保险精确化管理具有重要意义 。 美国是最早在医疗保险管理领域使用 KPI 的国家之一，其公立医疗保险管理机构（如美 国联邦医疗保险和医疗救助服务中心）和私营医疗保险机构（如蓝十字蓝盾）都开发了很多 各自的指标体系，对基金管理和医疗服务质量等方面进行评估。近些年，我国台湾地区也开 始使用类似经验对其健保基金进行管理，已经建立起较为完善的基金管理指标体系，随政策 调整不断演变，并在应用过程中不断完善。大陆地区尽管起步较晚，但通过科学借鉴上述经 验，做好本地化工作，合理推广实施，其效果值得期待。 2 基于国际经验的关键绩效指标本地化需求分析 笔者采用问卷的方式，调研了大陆地区医疗保险经办管理人员对 KPI 的主要应用需求。 2.1 研究方法 笔者首先采用德尔菲法，邀请行业专家从 200 多个北美地区常用的 KPI 中筛 选出 25 个较为适合中国国情的指标，分别应用于费用监测、费用控制、费用预测、反欺诈 （见表1）。之后，将这25 个指标制作成 5 级李克特量表，要求被调查者（各地医疗保险经 办管理负责人）基于自身经验，评价这些指标对于基金管理的适用性与重要性。其中， “最 不重要”为 1 分， “最重要”为 5 分。 调研选取了全国 131 个城市中部分医保经办管理单位的业务负责人和信息科室负责人。 截至 2011 年 11 月底，共发放问卷 202 份，收到有效回复 96 份，覆盖 30 个省级行政区，回 收率接近 50%。 2.2 研究结果与分析 2.2.1 信度检验 笔者使用 Cronbachs α 系数法对问卷的信度进行检验，经 SPSS 分析得出 该系数为 0.860。根据 Nunnally 的研究结果，基础调研的信度接近 0.8 即可，应用性质的 [5] 问卷才需达到0.9 的标准 。因此，可以认为本次调研的结果具有较高可信度。 2.2.2 功能模块的需求分析 表 1 KPI 功能模块及均值与