曲霉病的临床研究进展.ppt

曲霉病的临床研究进展 曲霉菌类型 曲霉病包括：侵袭性曲霉病、慢性曲霉病和变应性曲霉病； 2000年IDSA发表“曲霉病的临床实践指南”后，2008年再次作出修订; 曲霉病的微生物学和流行情况 分类和概念 侵袭性曲霉病可以通过血源性引起： 下呼吸道、中枢神经系统、窦腔、皮肤、心血管、消化系统、泌尿系统的发病，也可以由临近的组织或器官曲菌感染引起。 慢性曲霉病或寄生曲霉病包括肺曲菌球和耳曲霉病。 变应性曲霉病包括：变应性曲菌性窦炎和变应性支气管－肺曲霉病。 侵袭性曲霉病的诊断 分为三个层次：确诊、临床诊断、疑诊； 诊断的标准 易患因素 临床表现 病理学和微生物学 GM试验的意义 Halo征和空气－新月征的意义 治疗侵袭性曲霉病的药物介绍 二性霉素B 二性霉素B－脂质复合体（ABLC） 脂质体二性霉素B（L-AMB） 二性霉素B－胆固醇复合体（ABCD） 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 卡泊芬净 美国 在美国，只有伏立康唑和二性霉素B可以作为首选治疗侵袭性曲霉病 伊曲康唑、卡泊芬净和脂化二性霉素B作为备选药物-而泊沙康唑用于血液肿瘤出现中性白细胞减少和异基因器官移植出现GVHD时预防曲霉病的发生 米卡芬净和安尼芬净在美国未允许治疗侵袭性曲霉病。 治疗药物选择 治疗曲霉病的药物 注意： 1 曲霉病的疗程没有确定，多数专家认为应该治疗到临床和放射影像消失或稳定。其他应该考虑的因素有部位（如骨髓炎）、免疫抑制状态、疾病的范围；免疫抑制的恢复对于曲霉病的预后至关重要。 2 备选治疗用于患者不能耐受首选药物时。 3 米卡芬净可以用于侵袭性曲霉病备选，效果待定，计量待定。 4 泊沙康唑在欧盟可以用于侵袭性曲霉病备选，但是未批准用于侵袭性曲霉病首选。 5 伊曲康唑治疗肺侵袭性曲霉病的剂量取决于剂型，片剂600mg/d,3d，然后，400mg/d.口服液未批准使用于肺侵袭性曲霉病，静脉使用200mg,iv,q12h,2d,以后，200mg,iv,qd. 6 在以前报告中，多使用D-AMB, 现在的资料表明：伏力康唑在治疗肺侵袭性曲霉病和肺外侵袭性曲霉病是优于D-AMB的， 主张在这些情况下，首选伏力康唑。 7 最近的分类：慢性空腔和单一的曲菌球，后者不需要用药，但是在一些情况下，应手术切除。前者需要长期抗真菌治疗。 1 二性霉素脂质体：特点是毒性小，在肾脏释放少，可以使用较大剂量。ABLC5mg/kg/d,ABCD3-4mg/kg/D,L-AMB3-5mg/kg/d,用于侵袭性曲霉病的备选治疗。目前的资料不认为加大剂量有益。 2 三唑类：有抗曲菌特性的三唑类以化学结构不同分为2类： 一类以伏立康唑和雷夫康唑为代表， 一类以伊曲康唑和泊沙康唑为代表，其药理学特点和抗菌特点有差异。 建议对使用这类药物的患者进行药物浓度监测。 3 棘白菌素类： 包括卡泊芬静、阿尼芬净、米卡芬净；卡泊芬静耐受性好，应注意与其他药物合用时的相互影响。 四 对侵袭性肺曲霉病的处理要点： 1 一旦发现侵袭性曲霉病的有力证据，应及时使用抗曲菌药物。 2 对于侵袭性肺曲霉病，多数患者的首选治疗是伏力康唑，在严重的患者，应静脉用药。 3 在有些患者，L-AMB可以作为替代性治疗。备选治疗可选二性霉素脂质体类、伊曲康唑、卡泊芬净、泊沙康唑、米卡芬净。 4 治疗选择包括改变药物的种类，注意先前已经使用的药物，病人的病情以及药物的药理学特点。 5 联合用药不作为常规。在备选治疗中，可以联合不同种类的，先前未使用的药物。已经使用三唑类预防治疗，仍出现侵袭性肺曲霉病爆发，可以选择不同种类的药物。 6 成功治疗侵袭性肺曲霉病的关键在于免疫功能恢复（减少糖皮质激素用量）和粒细胞减少纠正。 7 外科局部曲菌感染组织切除用于：曲菌感染组织临近大血管或心包；曲菌感染组织是单一的病灶，并伴有出血；曲菌感染组织破入胸膜腔或肋骨。 8 监测包括CT的连续监测（治疗7-10天时或粒细胞减少恢复时，肺浸润可能增加），血液GM的监测（GM进行性增加提示预后差，GM恢复不意味可以停药）以及临床监测。 02年《新英格兰医学》发表了Herbrecht的报告： 使用伏立康唑和D-AMB治疗侵袭性肺曲霉病。在12周时伏力康唑组生存率达到71％，D-AMB组为58％，治疗总成功率伏立康唑组达到53％，D-AMB组为32％。 有作者发现：卡泊芬净治疗侵袭性肺曲霉病的成功率是50％，治疗播散型曲霉病的成功率是23％，不良反应小于5％。