中医执业医师资格考试部分病案.doc

中医执业医师资格考试病案汇总 中风（一） 卢某某，男，48岁，职员，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史。患者有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.神志清，面红耳赤，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉弦有力。构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：右基底节高密度灶。OEWJl VO　　标准答案：住院病历+|].?*uFwZ{ I#E@;Q7W\\q 　姓名：卢某某　　　性别：男8k~+`6W-]　　年龄：48　　　　　民族：汉 婚况：已婚　　　　职业：职员 主诉：左侧肢体麻木无力两天。 g;A.p+Z,a#Mj[1]J}现病史：患者昨天下午回家突感左侧肢体麻木无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，恶心，休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重，且出现言语不清，来我院就诊。CT：右基底节高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。.|"a_`"i2E'J!B[1]C4l3e 　　刻下：左侧肢体麻木无力，言语不清，头痛眩晕，口苦咽干，恶心。q5["E Ex'|,@-O%C　　既往史：有高血压病史3年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。 个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史。3tJ8S;q7Dix　　过敏史：否认药物及食物过敏史。G8vb#J8o"G)B/Gs-Wf u/ss6L*a/[ 　 婚育史：配偶体健，子女健康。9yX+r:J@D8W"kF 　 家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。eX_U q s9L Q/t　　体格检查： T：37.0C，P：98次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg.iR+pIy {j1m!kT;J n^ 　整体状况：神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄腻，脉弦有力。 FN5xyvU ?7i皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。 头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。\Z6Eg(]0M1u　　颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。)Hh'Hf6[o+jx 　　血管：未见异常。~z}O*f 　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。 二便及排泄物：未见异常。 脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛。#l1`a"R[7v2_vo　　专科检查：神情，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应，全身皮肤针刺觉无异常。"YJ\k-Eh6N+p 实验室检查：右基底节高密度灶。w$b(iW*}.v$Pk 7Q9@2R'[lg 　中医辨病辨证依据：年近半百，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，迫血妄行，上扰清窍，下阻筋脉，故见半身不遂，言语不利，其舌红，苔黄腻，脉数滑为肝阳上亢，脉络瘀阻之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。VzUF!{ Q OFp^ Q7bA2|"J 　　西医诊断依据： 4Z\ g&~q.FO;^ 1.左侧肢体麻木无力两天。5M6d h-[ H-Y K g _[1]F(H6I z 　　2.构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌张力减低，左侧腱反射+，右侧腱反射++，左上肢肌力0-1度，左侧髂腰肌肌力4度，股四头肌肌力3度，胫前肌，腓肠肌肌力2度，左侧划跖无反应。 ,Y@#|~;w1u3.CT：右基底节高密度灶。FQy2s8F9|2KlUM$d@#\+i'q!s*}F2d[1]E 　4.有高血压病史。L~GD'F$i5`&i@ y.u-H K[1]ei 　　初步诊断：y