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纤维支气管镜检查术复旦大学附属中山医院呼吸科 白春学 1967年后，随着池田等人研制的光纤支气管镜（下称纤支镜）应用到临床，经支气管镜肺活检（TBLB），支气管肺泡灌洗（BAL）技术及各种介入性治疗工具的出现，支气管镜检查术在临床上的应用又得到了进一步的普及和提高。目前，支气管镜不仅可被用于诊断和治疗气管支气管内病变，还可用于评价肺外周疾病，甚至帮助支气管肺癌的分期，指导治疗。 ????一、支气管镜检查的适应症和禁忌症????（一）诊断适应症????不明原因的痰血或咯血????不明原因的肺不张????反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎????不明原因的干咳或局限性哮鸣音????不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹????胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影????痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性????肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌????诊断不清的肺部弥漫性病变????需做BAL和TBLB检查者????怀疑气管食道瘘者????观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤????选择性支气管造影????肺癌的分期????气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄????气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化 ????（二）治疗适应症????取除气管支气管内异物????建立人工气道????治疗支气管内肿瘤????治疗支气管内良性狭窄????放置气道内支架????去除气管支气管内粘稠分泌物????（三）禁忌症????麻醉药物过敏????通气功能障碍引起CO2储留，而无通气支持措施者????气体交换功能障碍，吸氧或经呼吸机给氧后动脉血氧分压仍低于安全范围者????心功能不全，严重高血压和心率失常者????颅内压升高者????主动脉瘤????出凝血机制障碍，血小板〈75,000/mm3????近期哮喘发作,或不稳定哮喘未控制者????大咯血过程中或大咯血停止时间短于2周者????全身状态极差者????受检者精神高度紧张、没用药物控制者????二、支气管镜在诊断上的应用????（一）评价气管支气管粘膜????仔细观察气管支气管粘膜对于诊断和鉴别诊断具有重要意义，有经验的支气管镜医师可据此作出初步临床诊断。????正常气管支气管粘膜呈白粉红色，带有光泽。随着年龄的增长，粘膜下层逐渐萎缩，粘膜颜色可由白粉红色向苍白方向转变，软骨和隆突也因此变得更加轮廓鲜明。粘膜的光泽是由于粘膜表面有一层粘液层对光的反射所致。正常气道中也可见到少量的粘液，但较多的痰液常常见于病理状态下。????气管支气管中正常的白粉红色粘膜和高血管区域之间的差别可为诊断提供重要的线索。最常见的粘膜颜色变化是合并有炎症反应，特别是支气管炎。这与小的血管瘤，由增大的新生物或淋巴结压迫引起的血管扩张存在明显差别。同样，有时也可见到小范围的淋巴管网，可由于外科手术，放疗后纤维化或恶性肿瘤的淋巴管破裂引起。常合并局部水肿，并引起气流阻塞。此外，Kapposi肉瘤上可见到不同的特征性粘膜变色。????近来，很多感光剂已被应用到支气管镜检查时的支气管粘膜评价中。一些感光剂，如血卟啉衍生物（HPD）和?—aminoleveulinic acid（ALA）更易被新生物组织摄取。当用波长约440nm的蓝光来激发时，含有这些感光剂的组织（通常为肿瘤而不是正常组织）可发射出波长约630 nm红光谱的微弱莹光。这一低强度的莹光可被特殊设计的图像增强器捕获，帮助发现肿瘤或测定肿瘤的范围。然而，这一技术中使用的感光剂可引起皮肤对光过敏和皮肤被阳光晒伤，目前尚难广泛被临床采用。????为克服这些问题，近来又发展了自莹光技术，允许利用组织自莹光的不同特性观察和分析气管和支气管粘膜病变。众所周知，当用一特殊波长的光激发正常组织时，可发出特异的荧光。病理状态时，由于疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制自莹光。但发射出的莹光强度极低，不能被肉眼看见。近来的技术进步，已可将现代的精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺—图像莹光内镜系统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。可实时采集图像，帮助检测正常气管支气管粘膜中很小区域的莹光变化。在气管支气管树上异常莹光区域粘膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。企图发展原位支气管镜的分光光度计技术来研究代谢功能和指导最佳的活检方法正在研究中，它可提供特殊组织成分的信息，如还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）的细胞内浓度或其它的细胞成分。????（二）采取活组织标本????支气管镜检查时，可应用活检钳采取活组织标本，进行病理、免疫组化甚至分子生物学等方面的检查帮助作出正确诊断。对支气管镜可见的病变采取活组织通常较容易，可选