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神经科一般常规 拼音shénjīngkēyībānchángguī 病案记录 病史 对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状性质的了解必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究竟系头胀、发木、重压感、箍紧感，还是真正的疼痛；又如头昏，究竟系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2．对主要症状有关的资料不要遗漏或含混，如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度，发作急缓，发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等)；又如抽搐发作要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒受伤、尿失禁，以及意识状况、发作频率等。这些资料患者本人往往不能完全提供，要问目睹或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪送人员提供可靠的病史资料。 3．起病时的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程，必须详细了解。有时患者难以详细回答，尤其是有精神障碍的患者，因此往往须反复询问。 4．记录时对主诉与现病史宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话加以摘录。 5．采取病史时应注意观察一般状况，如面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。 病史的价值还在于对体格检查起到指导作用。根据病史及初步观察将有利于安排检查计划及着重检查的内容，如运动、感觉、脑神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详细查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；若病吏怀疑脑部病变，应着重查实体感、失语、偏瘫等。 神经系统检查 精神状态 (1)意识 清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。 (2)言语 清楚、不清、构音障碍、失语。 (3)情感 欣快、激动、淡漠、抑郁、不稳等。 (4)智力 定向、记忆、计算、理解、判断及一般常识等。 一般检查 (1)头颅 大小(眉间至枕外粗隆之周径)、畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等。 (2)颈部 斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等。 (3)肢体 形态、姿势、畸形、活动受限、动脉搏动强弱、周围神经粗大、肌肉压痛等。 (4)脊柱 畸形、压痛、叩痛、活动受限等。 脑神经 (1)嗅神经：用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左右鼻孔嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏；一侧或双侧。 (2)视神经：①视力：注意有无近视、远视、视力减退及失明。②视野：指测，患者闭一眼，另一眼正视前方，检查者用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者一见手指即说出。必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其目，观察是否闭眼。 (3)动眼神经、滑车神经及展神经：①睑裂：大小、对称、上睑下垂。②眼球位置及运动：斜眼、同向偏斜、眼球运动受限、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘、两侧是否对称，对光反应(直接、间接)、调节反射。 (4)三叉神经：①感觉：测面部痛觉、触觉、冷热觉，注意感觉异常的分布范围，两侧对比，同侧鼻、颞对比及上、中、下对比压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜，嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌测肌力。③反射：角膜反射，下颌反射。 (5)面神经：①运动：观察两侧面部是否对称，有无面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹哨，观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：舌前2/3味觉。 (6)听神经：①耳蜗神经：气导骨导比较[林内(Rinne)]试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较[韦勃(Weber)]试验，正常声音在正中；骨导敏度[许瓦巴克(Schwabach)]试验；听力计检查(必要时)。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。 (7)舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射，声带运动(必要时)。 (8)副神经：转头、耸肩，胸锁乳突肌及斜方肌上部有无萎缩。 (9)舌下神经：张口时舌在口腔中的位置，伸舌舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩或肌纤维性颤动。 运动 (1)肌体积：肌萎缩、肥大，测量两侧肢体的周径。 (2)不自主运动：注意幅度、速度、部位、程度，观察随意运动、情绪紧张及睡眠对不自主运动的影响。有无舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)、肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。 (3)肌张力：扪触肌肉弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性(折刀样)肌张力增高，强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高，或肌弛缓，关节过度屈伸。 (4)肌力：观察肢体活动及幅度、力度，依次作各关节各个方向的主动运动、抵抗检查者所给予的阻力。手部肌力可用握力计测定。 肌力的记录采用六级记分制：