心理咨询记录册.docVIP

××××××××心理咨询室 心理咨询记录册 来访者姓名 咨 询 编 号 年 月 日 （此记录由本咨询室专业人员妥善保存，非本咨询室专业人员不得翻阅、外借） 来 访 记 载 次序 日 期 主 要 咨 询 内 容 下次预约日期 接待人 1 2 3 4 5 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月日 来自（农村 城市 城镇） 地址 邮政编码___________ 紧急联系人_____ __ ____ 联系电话 单独来访或有人陪同 与陪同者的关系 心 理 测 验 记 载 编号 测验种类 测验日期 测验者 测验报告去向 会 谈 记 录 首 页 主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况） 现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）