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附表一
上海市药品经营企业GSP认证申报资料一览表
企业名称 上海康霁大药房 经营方式 零售 受理资料号
经营企业申报资料
（各交一份） 企业申报资料情况
（由申请人填写） 受理资料情况
（由受理人填写） 1．《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表二） 2．《药品经营许可证》和
《营业执照》复印件 3．企业实施GSP情况的自查报告 4．企业负责人员和质量管理人员情况表（附表三） 5．企业药品验收、养护人员情况表（附表四） 6. 企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表
（附表五） 7．企业经营设施、设备情况表
（附表六） 8．企业所属药品经营单位情况表（附表七） 9．企业药品经营质量管理文件系统目录 10．企业管理组织、机构设置与职能框图 11．企业经营场所和仓库的平面布局图 申请人（签名） 日期： 2011 年 12月 12日
受理人（签名） 日期： 年 月 日
注：1、企业所属不具有法人资格的药品批发和零售单位（含连锁门店）要填报在资料8的《企业所属经营单位情况表》中，同时要提供所属经营单位的上述2、4、5、6、7、11资料。
2、药品零售连锁企业的药品如委托配送，要提供含有质量条款的委托协议书。
3、申报资料的1、4、5、6、7、8项可从网上下载表式。
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