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平凡的实践——基层医院脑梗死循证治疗病例分析2月21日发帖《“心脑对话”——请神内科医生多一点思索和反思》激起了同行的关注和支持。该贴的核心问题是心内科循证证据及其运用明显走在神内科前面，而神经脑血管疾病因疾病的复杂性、临床和跨国药厂关注的不足导致循证证据较少，而神经内科医生又对有限的循证证据运用不足更导致了试验与临床出现难以逾越的鸿沟。大家的总体感觉是循证医学是高高在上的“阳春白雪”？其实循证医学就在你我临床医生的8小时工作之内，在你我每日3小时的读书时间之中。循证医学并不虚幻和不能贴近中国临床实践，它确实能在很大程度上指导我们的临床实践。尽管身在基层医院，但“我们也一直在努力”，关注临床细节，注重临床循证思维培养，思索临床决策是否最能优化？尝试将循证证据与患者个体相结合，试图跨越试验与实践的鸿沟；在实践中尽量将医生诊疗提高、收入保障和患者利益兼顾。我将近期4例脑梗死循证治疗病例进行分析，这4个病例在神经内科非常普通而可能被忽略，但也许就在平凡的实践之中有着闪光的关注点、正反激辩思维的碰撞。请广大同道耐性看完全文，予以讨论指导，共同进步。希望同道以类似体例发帖进行病例讨论，在一定程度上推动脑血管病循证诊疗的开展。4个病例的循证关注焦点汇总：病例一:脑梗死急性期尿激酶溶栓治疗；瓣膜病性房颤的低分子肝素及后续华法林二级预防。病例二：她是否适合华法林抗凝进行二级预防？有其它可行的替代方法吗？病例三：脑梗死急性期/早期二级预防双联抗血小板聚集、降压治疗、血糖控制、强化他汀降脂治疗。病例四：脑梗死二级预防多重危险因素控制，既往脑出血合并多发腔梗的抗血小板聚集、他汀降脂治疗病例一:关注焦点：脑梗死急性期溶栓治疗；瓣膜病性房颤的华法林二级预防。1、入院情况：舒某某，男，63岁，城镇职工医保，因突发眩晕、恶心、步态不稳12小时于2010年08月13日08时08分入院。既往无脑血管病危险因素。房颤体征，右侧指鼻试验不准确，闭目难立征向右侧倾倒，Babinski征（-），Dix—Hallpik试验右侧可疑阳性。门诊心电图提示房颤。门诊头部CT提示无明显异常（单排CT，后颅凹伪影明显，对小脑和脑干病变难以确切判断，这是基层医院实际情况）。2、入院神经科诊断：眩晕待诊：右侧小脑病变？前庭神经病变？良性发作性位置性眩晕？3、初步思路：患者以眩晕和步态不稳为表现，阳性体征少，仅右侧指鼻试验不准确和闭目难立征向右侧倾倒，但无脑干其他体征，初步定位在右侧前庭—小脑系统。定性：急性发病符合急性脑血管病表现，但难以据此就考虑脑栓塞。Dix—Hallpik试验右侧可疑阳性提示BPPV可能。4、诊疗安排：诊断未明前避免使用任何活血化瘀药物，异丙嗪50mg 肌注控制眩晕并制动。安排头部MRI（0.35T，常规做T1、T2和FLAIR，但DWI效果差，基层医院实际情况）。5、病情演变：入院后1小时10分钟，患者患者又突发右侧面部麻木，患者未在意。20分钟后麻木无缓解，又出现饮水呛咳，咽喉部轻度堵塞感，无肢体无力和麻木。查体发现新体征：右侧面部痛觉减退，中心部位比外周部位痛觉减退明显，饮水呛咳明显，左侧病理征阳性（缺点是未进行神经功能定量评分，无法进行量化对比）。考虑右侧小脑、脑干病变。经医师陪同复查CT排除颅内出血，在小脑和脑干未发现明显病灶。结合房颤病史，高度定性为心源性脑栓塞。患者返回病房后距病情加重已超过1小时，但病情仍未缓解，可以排除后循环TIA。6、临床决策思考：（1）、急性期脑梗死溶栓时间窗问题？实质就是发病时间点的确认：从入院时的发病共12小时算？还是从入院后病情加重共约1小时算？考虑入院时仅部分右侧小脑体征，而病情加重时出现面神经核和疑核体征，还是考虑从入院后病情加重时算，即在溶栓时间窗内。考虑后循环梗死预后更差，所以尽可能积极干预治疗（数月前一老年患者在住院期间发生心源性脑栓塞，完全在时间窗内，但顾忌出血和经验不足而未溶栓，导致瘫痪在床。当时就下定决心一定要避免类似情况再次发生）。（2）、脑栓塞是否能溶栓？老实说我们当时对脑梗死溶栓治疗并不太清楚，经验不足。顾虑在于易发生溶栓后出血？心源性栓子是否容易溶开？在做医患沟通和准备溶栓药物时紧急上丁香园网站查询。结果查到王拥军教授的问答：心源性栓塞性脑梗死可以溶栓治疗。早期的溶栓NINDS试验并没有对脑梗死分亚型进行单独研究，因此当机立断对该患者予以溶栓治疗。（3）、溶栓方式和药物：患者病情加重1小时余，在3～4.5小时静脉溶栓时间窗内，因此予以静脉溶栓，其实基层医院也无动脉溶栓条件。选用尿激酶，因为我们没有国际常用的r—tPA，至少尿激酶脑梗死溶栓具有中国循证证据，即“急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治疗”。而且尿