职工基本医疗保险.pptVIP

一基本医疗保险 基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要,根据财政\企事业单位和职工个人的承受能力而建立的保障,职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度. 基本医疗保险费是由用人单位和职工双方共同负担. 基本医疗保险金实行社会统筹和个人帐户相结合. 二、个人帐户 1.个人帐户职工为了抵御疾病风险由个人自由支配的一种专项基金，它是社会保险和储蓄保险两种模式的有机结合的一种形式。 2.个人帐户的构成： 个人缴费、 统筹基金划入 个人帐户储存额的利息收入。 3.个人帐户的用途： 门诊、急诊（非抢救）费用 零售药店购药费 住院医疗的个人部分 4.个人帐户的使用 商业银行的芙蓉卡（IC）刷卡 三基本医疗保险统筹基金 统筹基金：是政府强制建立的旨在解决参保人员遇到一定的医疗风险时非自身能力能够承受的一种医疗共计基金，它由用人单位缴费中除处划入个人帐户的剩余部分构成。主要为了保证广大参保人员的住院医疗费用。它用于参保人员的住院医疗费用、参保人员的特殊病种门诊及特定检查项目的医疗费用。 四、基本医疗就诊管理 1.选择定点医疗机构就诊 2.参保人员在定点医疗机构的就诊程序。 就诊示意图如下： 3.急诊抢救诊疗 因急诊抢救不能赴定点医院就诊的，可选择附近公立医院就诊 急诊抢救后需住院诊疗的，应转入定点医院住院诊疗；应特殊情况不能转院的，须在入院后3个工作日，参保人员家属或用人单位人员凭急诊证明到医疗保险机构办理手续，否则费用自理。 急诊抢救在72小时内转到定点医疗机构住院治疗的，急诊抢救费用，可以在基本医疗范围内予以保障。 4.参保人员转院诊疗如何进行 1.统筹区内转诊 转出医院主诊医师提出转诊理由→转院诊疗申请审批表→科主任签署意见→转出医院医保科审核章→转入医院医保科审批→入住转入医院 2.统筹区外转院诊疗的医疗费用 先参保人员或单位垫付 诊疗结束后，凭转院诊疗审批表、病历、长期医嘱、临时医嘱复印件（加盖诊疗医院医务科章）、检查报告及医疗费用明细和有效医疗费用票据到医保中心办理审核报销手续。 6.参保人员出院带药标准 急性病不得超过七天量，慢性病不能超过十五天量。 带药不能超过四个品种。 7.下列情况发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险金的支付范围。 自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒； 交通、医疗事故； 工伤、意外伤害、职业病的医疗和康复； 出国或赴港、澳、台地区期间； 未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药； 超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。 其它违法行为导致病、伤、残； 参保人员发生的计划生育医疗费用，按国家和省有关规定执行； 基本医疗保险的原则是：“保” 而不 “包” 医疗费用报销流程 * 长沙市城镇职工基本医疗保险 一般门诊 定点医疗机构定点门诊 持医保手册 医院的医保科刷卡（IC） 检查、治疗、用药 住院 身份证、医保手册 医保科办理手续 住院 出院结算个人自付部分 转院 出院 转院时开具转院手续 入院时交付转院手续、手册 住院 结算 入院通知单到单位盖章 特殊病门诊 特门手册证 定点机构就诊 医保科记帐 付清自负费用 带药出院 5.参保人员如何到药店购药 参保人员可在本统筹地区医疗保险机构公布的 任意定点零售药店购药。 购买处方药须持定点医疗机构医师开具的处方 （加盖医疗保险科审验单） ？小知识 ？小知识 定点医疗机构就诊 出示个人《医疗保险手册》 全额垫付住院医疗费用 单位开具在职证明 携带住院病历 住院前 办理报销 医疗费用明细 有效医疗费用票据 医疗保险经办机构审核报销 * *