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胸腔积液的相关知识 呼吸内科 2010-4 正常肺脏 胸腔积液(pleural effusion) 胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 也可来源于全身性疾病 胸腔积液(pleural effusion) 胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜 胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在的腔隙 在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生和吸收处于动态平衡 任何病理原因加速其产生和减少其吸收时，就出现胸腔积液 产生和吸收机制 产生积液的压力： 胸腔内负压（5cmH20） 胸腔内胶体渗透压(8) 毛细血管静水压(30+11) 阻止积液的压力： 毛细血管胶体渗透压(34) 产生和吸收机制 ☆ 胸膜毛细血管内静水压增加 ☆ 胸膜毛细血管通透性增加 ☆ 血浆胶体渗透压降低 ☆ 壁层胸膜淋巴回流受阻 ☆ 损伤性胸腔积液 胸腔积液的分类 按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液 ★漏出液：充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液 ★渗出液：结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等 ★其他特殊胸腔积液：血胸、脓胸、恶性胸腔积液 胸腔积液的分类 胸腔积液的分类 按病因分类： 1.结核性胸腔积液：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积液的一半 2.癌性胸腔积液：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液 3.感染性胸腔积液：肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 影像学检查 1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法 2.超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方法，还可以用于指导胸腔穿刺 3.CT检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优点 4.核磁共振(MRL) 中、大量积液：患侧肺野密度增高阴影，阴影上缘外高内低、凹面向上，纵隔移位 胸部CT：清晰显示积液部位、淋巴结、肺内肿块及胸膜病变，根据密度可提示胸液性质是渗出液、血液或脓液 超声检查： 积液量、定位、 鉴别胸膜增厚和液气胸 超声对胸腔积液的诊断步骤 1.确定有无胸腔积液 2.胸腔积液的部位及积液量 3.是游离性积液还是局限性积液 4.明确胸腔积液的性质 5.结合临床资料尽可能明确病因 6.根据积液量多少选择最佳穿刺点定位引流 实验室检查 1.细胞计数及白蛋白分类计数 2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH) 3.腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定 4.免疫球蛋白测定 5.C-反应蛋白(CRP)测定 6.癌胚抗原(CEA)测定 7.胸水细胞培养 其他检查 1.胸膜活检术 2.纤维支气管镜检查 3.胸腔镜检查 4.开胸探查 结核性胸膜炎的临床诊断 主要诊断依据为： ① 年轻，起病较急，发热、气短及胸痛等 ② x片、B超、CT扫描显示不同程度的胸腔积液，或痰结核分枝杆菌(+) ③ PPD皮肤试验阳性或强阳性 ④ 胸水生化及细胞学检查：渗出性 ⑤ 抗结核治疗后症状迅速改善，胸液明显减少或吸收 结核性胸膜炎的临床诊断现状 细菌学检查阳性率很低，涂片结核分枝杆菌检出率0～25％ 胸膜活检的病理组织学阳性率较高，可达50％～8O％ 经胸腔镜诊断阳性率可高达86％～ 97 ％ 内科胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液具有很好的优势 胸腔镜不仅能直接窥视病灶， 发现微小病变，而且可以多部位活检， 避开大血管， 清除糜烂坏死组织， 明显提高诊断率 临床表现 症状：咳嗽、胸痛 胸闷、气急 原发病症状 体征 触觉语颤减弱 呼吸音减弱 胸腔积液治疗 原发病治疗 胸腔抽液 对症支持治疗 小 结 胸腔积液是多种疾病的一种表现 首先应确定积液的性质 病因治疗+对症处理 常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性 效果不佳 反应较好 抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿 胸膜活检 1g/L 1g/L 类粘蛋白 700ng/ml 700ng/ml 铁蛋白 20ug/L 1 20ug/L 1 CEA 胸水／血液 45u/L 1 45u/L 1 腺苷脱氨酶 胸水／血液 肿瘤性 结核性 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 可变,常60