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以问题为中心教学肿瘤专题 北京大学医学部病理学系 病例讨论 病例一 A4262 临床病例摘要 患者男性，46岁，农民。因一天来左侧偏瘫、抽搐伴大小便失禁于1976年4月12日下午6时入院。 问题：患者因何入院？ 脑血管意外： 血栓形成？ 血栓栓塞？ 脑出血？ 蛛网膜下腔出血？ 患者于 2个月以前左足被马踩伤，局部红肿，逐渐扩展 到左下肢，体温轻度升高。曾注射青霉素和链霉素，效果不明显。近一个月来不能行走，注射庆大霉素和红霉素后症状有所好转，之后仍继续应用口服抗生素，但体温仍波动于38℃左右。 问题：如果因左足被马踩伤后伴下肢深静脉血栓形成是否会引起脑动脉血栓栓塞？脑动脉血栓栓塞栓子可能来自何处？ 1976年4月11日下午6 时在服药 时突然左上肢活动不灵、抽搐、口眼歪斜、舌咬伤、辗转呻吟、说话不利落、大小便失禁，次日来急诊就医而收入院。 问题：左上肢活动不灵，说明脑部病灶位于何处？ 既往史：否认重病史，一直参加农业劳动，无高血压史。有烟酒嗜好，但不甚厉害。 入院检查：体温37.7 ℃ ，BP 110/60 mmHg，心率80次/分，发育正常，营养差。皮肤和黏膜无黄染，左上下肢轻度肿胀，足部无明显创面，局部皮肤温度不高浅表淋巴结不肿大。心、肺、腹部无明显异常。 神经系统检查：神志恍惚，语言含糊不清，回答不切题，对检查基本不合作。颈轻度抵抗，双眼底视乳头边色正常，A:V 2:3，未见出血。双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双眼向左凝视麻痹。右鼻唇沟浅，伸舌偏右，其余颅神经 – 。左上下肢肌力0，张力增高，反射增高，左腹壁提睾反射 – ，左Babinski征 + ，感觉检查不合作。 问题：脑内病灶位于哪侧？肢体与面神经麻痹是否出现于同一侧？ 血常规：血色素12g%，白细胞10300/mm3，杆状2%，分叶79%，酸性9%，单核4%，淋巴6%。血沉11 mm/第一小时。 尿常规（–）。 4月11日行腰穿，压力150mmH2O，水样透明，脑脊液潘氏蛋白定性（–），糖定性1–5管（+），细胞数0，糖56 mg%，蛋白32mg% ，氯化物713.4mg% ，血糖175mg%。 问题：脑脊液改变是否支持炎症？是否支持细菌感染？ 入院后按闭塞性脑血管病治疗，静脉点滴罂粟碱，并用卡那霉素和红霉素治疗感染。病情未见好转，神经系统体征依旧。体温在38℃左右。 4月19日重复腰穿，压力178mmH2O，水样透明，潘氏蛋白定性 – ，糖定性1~5管 + ，细胞总数102 单核 ，糖79mg%，蛋白30mg% ，氯化物672.1mg%。 4月2日请外科会诊，认为左足局部感染已基本控制，患者体温不降不能用左足局部感染解释。4月22日脑超声波检查未见中线偏移。4月23日脑扫描示右大脑多发性病变，主要在右内囊和颞部，为吸收浓聚区。4月24日胸片示右中下肺及左下肺有斑片状阴影，考虑为双肺炎症。 问题：脑扫描示右大脑多发性病变，支持血栓形成还是血栓栓塞？ 自4月21日起改用四环素静脉点滴，4月25日双下胸部及右上肢出现散在出血点，双肺呼吸音粗右肺下叶可闻少量湿罗音。肝功能正常。 病情一直未见好转，仍发烧，白细胞在16400—22000/mm3，杆状2~3%，分叶81~90%。4月27日7：40AM，呼吸急促40次/分，脉搏120次/分，9：30AM发现血压下降，60/40 mmHg，9：40AM心跳停止，继之呼吸停止。 尸体解剖主要所见 尸体解剖主要所见小结 身长175cm，体重56公斤。左侧胸腔积液1000ml，橘黄色浑浊可见絮状物漂浮，右侧胸腔闭锁。腹腔未见异常。 问题：左侧胸腔积液是渗出性还是漏出性？ 右肺重1050克，质实饱满，犹以下叶为著。右肺下叶、中叶、以及上叶的下部实变，切面灰白色、较干燥、略呈颗粒状，实变边界不请。右肺下叶、中叶和上叶支气管壁增厚呈灰白色、黏膜面正常皱襞结构消失、粗糙、局部有溃疡形成，增厚的支气管壁象扇面一样伸入右肺，致支气管管腔狭窄。显微镜下检查为“大细胞肺癌”。肺门、纵隔和腹膜后淋巴结肿大、质硬、灰白色。 左肺重600克，呈萎陷状态。左肺上叶可见一个黄豆大的干酪样坏死灶，周围有纤维结缔组织包饶，并有碳末沉着。 问题：符合纤维灶性肺结核还是结核球？ 左肺下叶近肺膜处可见一个4 X 3 X 2 cm的灶状病变，病灶内肺组织坏死软化，有不规则的腔洞形成。 问题：可能为何种病变？ 空洞性性肺结核？肺脓肿？肺坏疽？ 心脏重300克，各心腔扩张左心室壁厚1.3cm，右心室壁厚0.3cm，右心室乳头肌可见散在出血点。心瓣膜菲薄、柔软，主动脉瓣闭锁缘每个瓣膜均见黄豆大的质地松软的赘生物，触之极易脱落。心冠状动脉未见明显动脉粥样硬化斑块。 问题：心瓣膜赘生物出现与那些疾病？ 急性细菌性心内膜炎？ 亚急性细菌性心内膜炎？ 风湿性疣状心内膜炎