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急性冠脉综合征与血栓性疾病论坛纪要 低分子量肝素在急性冠脉综合征治疗中的地位北京安贞医院???? 颜红兵 急性冠脉综合征(ACS)是冠脉粥样硬化斑块破裂后导致的一系列临床综合征,单纯抗血小板治疗虽然有效但复发率高,阿司匹林治疗150天心梗(MI)和死亡危险高达40%,但阿司匹林加普通肝素(UFH)的疗效优于阿司匹林,这也是低分子量肝素(LMWH)用于治疗ACS的基础。???? 与UFH相比,LMWH有以下优点:① 皮下给药血浆半衰期较UFH长,生物利用度好;② 抗凝反应更好预测;③ 根据体重调节皮下给药次数,每日2次或1次;④不需要检测凝血参数,较少发生血小板减少症。那屈肝素(速碧林)是第一个引入中国的LMWH。???? 低分子量肝素可用于治疗ACS???? FRISC研究是第一项评估LMWH是否可治疗ACS的前瞻性随机对照研究。结果显示,LMWH显著降低了急性期死亡或MI发生率(危险降低63%),联合终点(死亡、MI和血运重建)相对危险降低48%。肌钙蛋白T阳性者应用LMWH加阿司匹林治疗获益更大。此外,LMWH安全性好,严重出血发生率与安慰剂组无显著差异。???? 该研究提示:①LMWH可安全有效地用于治疗ACS;②LMWH显著降低复合终点事件发生率;③肌钙蛋白T 0.1 μg/L者使用LMWH治疗可提高生存率。由此,LMWH被批准用于治疗ACS。???? 治疗ACS,那屈肝素疗效和安全性与普通肝素最佳方案相当???? 在FRAXIS研究中,接受那屈肝素治疗的ACS患者复合终点发生率低于UFH组。第6天时那屈肝素组和UFH组死亡和MI硬终点发生率分别为3.1%和3.0%,14天时分别为5.3%和4.5%,虽然两组差异无统计学意义,但表明LMWH至少与UFH同样有效。那屈肝素组第6天和第14天时大出血发生率均低于UFH组,在第6天时99.3% 的那屈肝素组患者没有发生出血。???? SAFRAX研究在ACS患者中评估不同剂量那屈肝素的安全性显示,那屈肝素9500抗Xa IU/ml(每12小时1次)与19000抗Xa IU/ml(每日1次)组大出血和MI发生率无显著差异,表明ACS患者应用那屈肝素治疗是安全的。???? 荟萃分析也显示,对于不稳定心绞痛(UA)或非ST段抬高MI(NSTEMI)患者,急性期皮下注射LMWH,疗效至少等同甚至优于UFH,两者安全性相当。???? 大量临床研究一致显示,如应用合理,LMWH疗效至少与UFH等效,在实际应用中还可能优于UFH。基于此,ACCP 7指南提出,对于接受血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的中高危NSTE ACS患者,推荐选用LMWH抗凝治疗,而不是UFH。2005年美国ACC/AHA建议,接受PCI的UA或NSTEMI患者可以使用LMWH替代UFH。接受PCI的STEMI患者,也可以考虑使用LMWH替代UFH。????急性冠脉综合征中的出血、输血与预后????上海交通大学附属胸科医院 方唯一???? 出血危险因素???? ACS导致大出血乃至贫血的主要原因包括:年龄较大、抗凝或抗血小板药物使用过量、手术、双重抗凝治疗、饮食控制、使用GP Ⅱb/Ⅲa、经皮介入治疗、肾功能不全、心功能不全及合并其他慢性疾病等。???? 出血对预后的影响???? 1. 大出血患者院内死亡率高 在Moscucci的研究中,UA、STEMI或NSTEMI患者大出血时,院内死亡率和总死亡率均明显高于未发生大出血者。???? 2. 大出血患者30天内死亡危险高 OASIS、OASIS2及CURE研究均显示,大出血患者30天内累计事件发生率明显增高,死亡危险是未出现大出血患者的5倍。???? 3. 严重出血增加PCI患者死亡率 PURSUIT、PARAGON A、PARAGON B及GUSTO Ⅱb NST研究显示,如果PCI中或PCI后出现严重出血,患者死亡率达10%以上。操作导致出血时死亡率高达16.5%。???? 4. 大出血乃至贫血对ACS预后有预测价值 Hb是心血管不良事件的独立预测因子,Hb每增加10 g/L,心血管事件危险降低20%,贫血者心血管事件危险比不贫血者高41% 。因此在临床上要掌握患者有无贫血和贫血程度,将其作为一种监测指标。???? 输血要慎重???? 输血是应对出血的一种积极措施,但输血可能有潜在危害,因此要严格控制和把握输血时机。???? 在GUSTOⅡb、 PURSUIT及 PARAGON B研究中,输血患者30天的生存率较未输血者低6%。REPLACE 2研究观察了PCI后输血患者的长期死亡率,未输血者1年死亡率为1.9%,而输血者高达13.9%。???? 尽管如此,严重出血患者仍需输血,如果严格控制输血指征,可使原有死