抗生素引起腹泻病流行的进展.docVIP

抗生素引起腹泻病流行的进展 杜文华, 范武锋, 易祖芹 (解放军第261 医院, 北京100094) 关键词: 腹泻; 抗生素; 流行病学; 治疗学 中图分类号: R978. 1　　文献标识码: A 　　文章编号: 100524529 (2002) 0520397202 　　腹泻病是我国传染病中发病数最多、流行面最广的一组 疾病1 。有700 多种药引起腹泻, 约占所有药物不良反应的 7% , 其中25% 是由抗生素引起的2 。几乎所有的抗生素都可 通过胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍, 引起腹泻 病, 其中青霉素类、头孢菌素类、克林霉素发生率较高3, 4 。 　　抗生素引起腹泻, 分为急性和慢性两种。急性腹泻出现 在几小时至几天内, 慢性腹泻出现在几周甚至几年后, 因此 临床对慢性腹泻很难判别是否由抗生素引起, 而且临床一般 不采用内窥镜和活检来区分病因, 所以患者的医疗史、药物 史显得更为重要。两种腹泻都可有由轻到重多种表现形式。 1　抗生素引起腹泻的类型及作用机理 　　抗生素引起腹泻的作用机理复杂而多样化, 主要原因是 肠道正常微生物遭到破坏, 致病微生物增生。抗生素可抑制 对其敏感的微生物, 改变菌群的组成, 一般在治疗结束后不 久就能重建, 而不出现临床反应, 只有菌群改变导致肠道抗 药性丧失, 使机会致病菌增生, 例如难辨梭状芽胞杆菌, 引起 多种形式的腹泻。引起腹泻的机理主要有下面几种。 1. 1　吸收障碍性腹泻　长期口服抗生素, 如氨基糖苷类、多 粘菌素、四环素、杆菌肽等导致吸收障碍性腹泻。原因: 抗生 素损害肠道粘膜, 导致肠道上皮细胞绒毛萎缩, 减少肠细胞 酶的活性; 抗生素能与肠道内胆汁结合, 减少脂肪酸的吸收。 1. 2　分泌性腹泻　有些抗生素在没有微生物增生和粘膜损 伤的情况下, 通过减少短链脂肪酸的生成, 出现分泌性腹泻。 克林霉素在没有肠炎或难辨梭菌出现的情况下, 有15%～ 30% 的患者出现水样性腹泻。 1. 3　运动性腹泻　大环内酯类尤其是红霉素, 具有胃肠动 力作用, 使胃肠道蠕动加速, 缩短转运时间, 引起能动性腹 泻。红霉素尤其是大剂量静脉给药, 可引起腹泻、恶心、呕吐 和腹部痉挛等不良反应。 1. 4　渗透性腹泻　正常微生物减少, 特别是厌氧菌生长受 到抑制, 使多糖发酵成易被吸收的短链脂肪酸的能力减弱, 未曾发酵的多糖不易吸收, 积滞在肠道内, 引起渗透性腹泻。 1. 5　肠炎性腹泻　青霉素类与复杂的抗菌治疗, 可_______引起出 血性肠炎。表现腹部疼痛、大量出血性腹泻。内窥镜显示大量 粘膜表面出血, 没有坏死, 与缺血性肠炎不同。致病机理与假 膜性肠炎相同, 致病菌可能有: 难辨梭状芽胞杆菌, 奥克西托 克雷伯菌, 金黄色葡萄球菌, 白色念珠菌, 变形杆菌属, 假单 收稿日期: 2001206230 ; 　修订日期: 2002203204 胞菌属, 产气荚膜梭状芽胞杆菌。 1. 6　假膜性肠炎　抗肠道菌的抗生素和在肠道腔有高浓度 的抗生素, 易产生假膜性肠炎。主要由下列抗生素引起: 青霉 素类约占35%、头孢菌素类占30%、克林霉素占15% , 氨基 糖苷类、四环素、大环内酯、磺胺、氯霉素、咪唑类、喹诺酮类 偶尔引起假膜性肠炎, 幽门杆菌患者使用抗生素治疗也有发 生假膜性肠炎的可能。目前, 普遍认为是由于难辨梭状芽胞 杆菌的大量增生, 它分泌肠毒素A 和细胞毒素B, 两者均可 以与肠道上皮细胞膜上的特异性受体结合而进入细胞内5 , 引起粘膜损伤和炎症反应。70%～ 90% 患者的粪便能培养出 难辨梭状芽胞杆菌, 或分离出毒素。假膜性肠炎一般在使用 广谱抗生素4～ 9 d 后, 感染难辨梭状芽胞杆菌, 但不少患者 是在停药后出现腹泻。假膜性肠炎患者全身症状明显, 结肠 镜下可见肠粘膜上有大量散在的, 从白到黄的斑块, 或中等 程度的粘膜红肿。假膜性肠炎能在整个肠道传播, 偶尔扩散 到直肠。住院患者死亡率约3% , 病因为局部出血、穿孔或巨 结肠症, 引起患者脱水、休克、脓毒症, 导致死亡。 2　引起腹泻的危险因素 2. 1　药物　抗生素导致腹泻的频率, 取决于抗菌谱及其在 肠道内的浓度。广谱抗生素特别是抗肠杆菌和厌氧菌有青霉 素类、头孢菌素类、克林霉素等, 易发生腹泻病。吸收不完全 或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素易发生腹泻病。如 头孢曲松(头孢三嗪) , 主要由胆分泌消除, 腹泻发生率10% ～ 40%。阿莫西林(羟氨苄青霉素)?克拉维酸胃肠道不良反 应的发生率远大于阿莫西林。抗生素引起腹泻的危险因素是 疗程、重复的抗菌治疗与抗生素的伍用, 给药途径不是危险 因素。B2内酰胺类、大环内酯类等药物存在量效关系, 即抗生 素剂量越大, 疗程越长, 危险性越大, 症状越