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项目十二 下背痛的康复 任务一 腰椎间盘突出症的康复 [学习目标] 知识目标 1. 熟悉腰椎间盘突出症的功能评定。 2. 掌握腰椎间盘突出症的治疗原则和康复治疗方法。 技能目标 1. 能对腰椎间盘突出症患者进行临床鉴别与康复评定。 2. 能根据评定结果制定科学的康复治疗方案，并能实施康复治疗。 3. 能开展健康宣教，指导患者进行自我锻炼。 [工作任务] 患者，李某某，男性，40岁，因右侧腰痛、行走困难1天来院诊治，1天前患者忙于搬家，具体何时发生腰痛已记不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦状，行动不灵活，躯干侧弯，弯腰困难，多坐腰部不适感增强，当天晚上贴过麝香镇痛膏第二天未见效。 要求： 1.对该患者进行康复评估。 2.提出康复治疗方案。 [背景知识] 一、腰骶部的解剖特点 腰骶区由脊柱腰骶段及周围软组织所组成的区域，维持人体正常的活动度及稳定性。脊柱腰骶段由5块腰椎、1块骶椎、1块尾椎通过韧带、椎间关节和椎间盘连接而成。 （一）腰骶椎解剖特点 腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽。腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。 骶骨由5块骶椎融合而成，呈三角形，两侧与左右髋骨形成关节，组成骨盆。骶骨前面光滑凹陷，上缘中部向前突出称骶骨岬。骶骨前面有4条横线，是各骶椎融合的痕迹，横线两侧有4对骶前孔，内通骶管，有骶神经前支及血管通过。骶骨后面隆凸而粗糙，中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔。骶中嵴外侧有一系列由关节突融合而成的骶关节嵴，下端为骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧。骶关节嵴外侧有4对骶后孔，有骶神经后支和血管通过。骶后孔的外侧有横突融合而成的骶外侧嵴。 （二）腰椎骨间的连结特点 相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。 1. 腰椎间盘解剖特点 腰椎间盘有5个，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。腰椎间盘由纤维环和髓核以及软骨终板组成，纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。腰椎间盘与其周围组织如脊神经有紧密的联系，椎间盘突出或退行性变可刺激周围组织而引起病理变化，导致腰痛。 2. 腰椎关节突关节解剖特点 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，可做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经，引起腰痛及下肢放射痛。 3. 腰部脊柱韧带 腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。前纵韧带和后纵韧带在腰部最为发达，在腰部伸屈运动中起到很大作用。 （三）椎管、脊髓及马尾神经特点 椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三叶形。 脊髓下部由第12胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第12胸椎至第3腰椎之间，成人以第1腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，即颈膨大与腰膨大，其中腰膨大区（T12～S2）为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第二腰椎以下的椎管内。 （四）腰段脊柱筋膜和肌肉特点 1. 筋膜 胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和12肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。 2. 肌肉 竖脊肌（骶棘肌）为一纵行肌群，位于脊柱棘突和肋角之间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组成，有维持脊柱直立作用。腰大肌位于腰椎椎体和横突之间，起自第12胸椎和第1～4腰椎椎体的侧面、椎间盘、横突根和拱过腰动脉的腱弓，肌纤维向下外与髂肌共同组成坚强的髂腰肌腱，经腹股沟韧带的肌腔隙入股，止于股骨小转子。腰方肌位于腰大肌的外侧，呈方形，起于髂腰韧带及毗连的髂嵴与下2～3个腰椎横突尖，向上内止于第12肋骨下缘。 （五）腰脊柱曲度 脊柱从侧面观有4个弯曲，分别是颈曲、