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2010年年终检查存在问题分析及整改措施
2010年12月22日，为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进基层医疗单位的工作，增城市卫生局对我院2010年的工作作了全面的检查，在肯定了医院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对医疗工作发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。
一、医疗质量管理
（一）、存在问题及分析
1、病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。所以鉴别诊断和诊断依据不严谨、不充分。
2、死亡病历分析不足。 医务人员对死亡病历的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。忽略了可能从中吸取的教训。敷衍应付，没有深入思考导致死亡的直、间接原因和可能避免的方法。
3、病历归档存在不及时现象。 医务人员仍存在工作拖沓，对所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对管理制度执行不严格，病历管理奖惩制度未认真实行。
4、仍存在跨范围执业现象。 主要是科室设置受本院客观条件限制而不科学、不完善。只有一个大住院部而没有分成内、外科住院部。科主任统一负责内、外科的全面医疗工作。科主任的专业限制就导致了跨范围执业的现象。对医院专业管理制度也不够了解。
（二）、整改措施
1、加强《广东省病历书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对科院二级质控要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。对出现的错误按医院的相关制度进行处罚。
2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历书写。加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历的重要性，增加其对病历书写的重视程度。
2010年1月
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