2010急性心衰诊断及治疗指南.pptVIP

急性左心衰的药物治疗 镇静剂: 吗啡(Ⅱa,C级):2.5~5mg吗啡缓慢静注;CO2潴留者不宜应用,伴明显和持续低血压、休克、意识障碍及COPD禁用;老年人慎用或减量; 哌替啶:50-100mg im. 支气管解痉剂(Ⅱa,C级) 氨茶碱0.125~0.25g静注或静点(0.25~0.5mg/Kg/h) 二羟丙茶碱0.25~0.5g静点(25~50mg/h) 不宜用于冠心病(AMIACS)所致的急性心衰(Ⅱb,C级) 不宜用于心动过速/心律失常患者 药物治疗―利尿剂(Ⅰ类,B级) 指征:急性心衰伴肺(体)循环明显淤血及容量负荷过重患者; 用法用量: 襻利尿剂:首选,呋塞米20-40mg静推,之后5-40mg/h,前6h不超过80mg,前24h不超过200mg; 噻嗪类/保钾利尿剂(辅助、替代或联合治疗): HCTZ 25-50mg bid;螺内酯:20-40mg/d 注意事项: 低血压、低钾血症或酸中毒不宜应用; 长期使用注意低钾、低钠及低血压; 根据尿量及症状调整剂量; 血管扩张药物 指征:用于心衰早期 SBP110mmHg 可安全使用; SBP在90-110mmHg 慎用; SBP90mmHg 禁用; 机制:降低左右心室充盈压及全身血管阻力,减轻心脏负荷; 常见血管扩张药物 药物 证据级别 用法用量 使用说明 硝酸酯类 Ⅰ类、B级 静脉:5-10ug/min 在不减少每搏心输出量及增加心肌耗氧量的情况下减轻肺淤血,尤适用于ACS伴心衰 硝普钠 Ⅰ类,C级 起始10ug/min,可加量至 50-250ug/min 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克的患者, 连续使用不超过72h,注意低血压及停药后反跳; rhBNP Ⅱa类,B级 1.500ug/Kg负荷,之后0.0075-0.015ug/Kg/min静点,疗程3-7d 属于内源性激素,等于体内的BNP,国外药名奈西立肽(nesiritide药理作用扩张静脉和动脉,降低前后负荷,增加CO,同时有利尿及抑制RAS和交感系统的作用 乌拉地尔 Ⅱa类,C级 100-400ug/min滴注,伴高血压者可12.5-25mg缓慢静推; 具有外周及中枢双重扩血管作用,有效扩张血管,降低后负荷,适用于高血压心脏病、缺血性心脏病和扩张型心肌病引起的心衰 ACEI 急性心衰应用有争议,详见后 ACEI: 急性期病情不稳定的患者不宜用(Ⅱb类,C级) 急性心梗后的心衰可试用(Ⅱa,C级),小量口服 急性期病情稳定48h加用(Ⅰ类,A级),至少6周,不耐受ACEI换用ARB; 血管扩张药 以下情况禁用血管扩张药 1.SBP90mmHg,持续低血压尤其伴肾功能不全; 2.严重阻塞性心瓣膜病(如主动脉瓣及二尖瓣狭窄) 3.梗阻肥厚型心肌病 注意 正性肌力药物 指征及机制:适用于低心排血量综合症,如症状性低血压或CO↓伴有循环淤血的患者,可缓解组织低灌注症状,血压较低或对血管扩张药/利尿剂反应不佳的患者效果好; 常用正性肌力药物种类 药物 证据级别 用法用量 使用注意 洋地黄类 Ⅱa,C级 毛花甙C 0.2-0.4mg静推,2-4h后再用0.2mg, 快速心室率的房颤患者可适当加量 多巴胺 Ⅱa,C级 250-500ug/min静滴 此药个体差异大,宜从小量起用,逐渐加量,短期应用 多巴酚丁胺 Ⅱa,C级 100-250ug/min滴注 可短期缓解症状,但不能减少病死率。不良反应为心律失常、心动过速,偶因心肌缺血出现胸痛;使用BB的患者不建议使用多巴胺及多巴酚丁胺; 磷酸二酯酶抑制剂 Ⅱb,C级 米力农,首剂25-50ug/Kg静注(10min),继0.25-0.5ug/kg/min静滴; 氨力农:首剂0.5-0.75mg/Kg静注(10min),继5-010ug/kg/min静滴; 常见不良反应有低血压及心律失常 正性肌力药物 左西孟坦: (Ⅱa,B级): 钙增敏剂,通过结合心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应; 此药可用于应用BB的患者,不增加冠心病患者病死率; 本药可显著增加CO,降低PCWP及血管阻力; 用法:首剂12-24ug/Kg静注(10min),继以0.1ug/Kg/min静滴,可酌情减量或加倍; SBP100mmHg患者不需使用负荷剂量,直接用维持剂量; 正性肌力药物的使用注意 正性肌力药物使用注意事项 1.不能仅根据1~2次血压值,根据临床情况综合判断是否存在组织低灌注; 2.血压降低伴CO↓或低灌注时尽早应用,灌注恢复和(或)淤血减轻尽快停用; 3.药物的剂量及静脉速度要根据症状调整,强调个体化治疗; 4.此类药物可能诱发病理生