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现 场 笔 录?????????????????????????????????????? ?第??? 页共??? 页
被检查人:??? 检查机关: 
检查时间?????? 年??? 月??? 日??? 时??? ?分至???? 时??? 分
检查地点:县??????? 乡(镇)????? 街道???????? 
卫生监督员出示证件并说明来意后检查,检查记录:
??? 卫生监督检查员??????? 、?????? 出示执法证件(证件号:?????????????????????? ),在??????????? 的陪同下,对该进行检查,记录如下:
??? 1、卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案,是□ 否□;
2、持有有效生活饮用水卫生许可证 有 无,供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是  否;
3、饮用水源地设置水源保护区是□? 否□,保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为 有□? 无□;
??? 4、有水质净化消毒设施有□? 无□,并正常运转是□? 否□;
??? 5、有水质检验室;有 □ 无 □,配备水质检验仪器、设备和检验人员;是 □ 否 □,对水质进行日常性检测并建有记录;是 □ 否 □;
??? 6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□?? 否□。
(以下文书空白)被检查人签名:?????????? ?????卫生监督员签名:?????????? ?、 ????????????
?????? 年???? 月??? 日???????????????????????????????? 年???? 月???? 日卫 生 意 见 书 被检查人:??????????????????????????????? ?法人代表/负责人:????????????????? 
身份证号码:???????????????????????????????????????????????????????????????? 
地址:??????????????????????????????? ???????????????????????????????????????
联系电话:?????????????????????????????????????????????????????????????????? 
卫生监督指导意见:
????? 年?? 月?? 日对你单位(????????????? 自来水厂)检查,现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见:
?
??
?
?
?被检查人签字:??????????????? 卫生监督员签字:???????????? 、???? ???????
?????? 年?? 月?? 日??????????????????????????????????? 年???? 月???? 日
学校卫生基本卫生情况一、基本情况
1、校名:????????????????????????????? ??校址:????????????????????????????? 
?? 法人代表/负责人:??????????? ?学校卫生负责人:???????? ?电话:??????????? 
2、学校类别:中专、技工学校□? 中学、职业中学□? 小学□? 幼儿园□? 社会办学□
3、学生总数:?????????????其中:男???????? 女????????? 教职工人数???????? 
4、班级数:???????????? 教室总面积:??????????????? ?学生人均面积:????????? 
5、是否设校医院(卫生室、保健所)是□? 否□;是否配备校医是□(?? 人)?? 否□
?? 校医专业构成:临床???????? 人,护理?????? 人,其他??????? 人
6、学校健康档案:有□? 无□;体检学生总数:????????? ??其中男?????? 女?????? , 
?? 体检单位:?????????????????? 资质:有 □ 无□ ,开设健康教育课:是□ ,否□。
7、学生宿舍:有□ 无□ 住宿人数建筑总面积:??????????? ,学生人均面积?????????? 。
二、学校卫生管理组织
?? 卫生管理组织:有□? 无□???????? 卫生管理制度:有□?? 无□ 
?? 负责人:????????? 职务:???????? 成员????????????????? 电话:???????????? ?
三、学生每天学习时间 
??? 每天??????? 节课,? 每节课?????? 分钟,? 课间休息?????? 分钟
四、教室采光、照明
??? 自然采光:双侧采光?????? 个 左侧采光?????? 个 右侧采光????? 个
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