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临床病例讨论 2005年，江苏南京 病史摘要 患者，男性，75岁，因右上肺癌，拟行剖胸探查术而收住入院 患者一年来，渐感胸闷、气短、咳嗽和消瘦，体重减轻5千克。同时还伴有阵发性心悸和眩晕 病史摘要 有COPD和高血压病史，吸烟50年（2包/天），戒烟一年 常用治疗药物有利尿磺胺、舒喘灵和茶碱 体格检查 T 37℃，P 105 bpm，BP 152/92mmHg，BW 75 kg 双肺呼吸音轻。颈静脉扩张，第一和第二心音正常。胸骨左缘可闻及Ⅱ/Ⅲ级收缩期喷射样杂音，但不伴有放射。四肢无紫绀和水肿 实验室检查 Hb 110g/L, Hct 33%，血小板、PT、PTT、血清电介质、BUN、Cr和血糖水平均正常 X线胸片：COPD的典型表现，右上肺叶有一3 cm×4 cm的肿块 实验室检查 肺功能检查：FEV1 2.22L, 占预计值的68%, FVC 3.0 L, 占预计值的71% 心电图检查：Ⅰ°房室传导阻滞 超声心动图检查：无阳性发现 ，EF = 60% 讨论问题 术前检查是否已经充分？对于术前评估你是否有新的建议？ 是否需要推迟外科手术？ 你的麻醉选择是什么？ 手术经过 选择全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉诱导和维持用药：异丙酚、异氟醚、芬太尼和维库溴铵 行右全肺切除术，手术历时220分钟，术中输注LR液1000 ml，术中出血量450 ml 术中监测ECG, SpO2, 有创血压和 EtCO2 手术经过 术毕患者自主呼吸恢复。待病人意识清楚，肌松药拮抗后拔除气管导管。拔管后，病人主诉呼吸困难，寒冷和出汗。检查：血压108/57 mmHg，SpO2无法显示波形和数值，同时，心电图监测记录如图 讨论问题 心电图提示发生了何种心律失常？ 胸外科病人术后发生房性心律失常的机会有多少？那些是胸外科病人术后发生房性心律失常的危险因素？ 处理心律失常的基本步骤是什么？ 何种心律失常？？？？？？ 房性？室性？？？？？？ 是心房纤维颤动吗？ 房性心律失常 尤其是房颤，是临床上最常见的心律失常 也是外科手术后最常见的心律失常 一项研究报道：在非心脏、非胸部外科手术病人，术后进入SICU，房性心律失常的发生率为10%（根据国外资料，国内资料缺失） 此发生率低于心脏手术（11－40%）和胸部外科手术（9－29%），但高于普通人群（5.9%， 65岁） 房性心律失常 胸部外科手术后容易发生房性心律失常的机制并不明确 发生房性心律失常时，病人往往同时伴有低氧血症、右心室扩大、肺动脉高压和右心压力增高 据报道，与下列因素相关：外科手术切除范围、年龄、肺癌以及心包周围分离 房性心律失常 以往，对于抗心律失常药物预防胸部外科手术后的房性心律失常的效果存在争议 近年来，报道恬尔心（Diltiazem）可以预防胸部外科大手术后的房性心律失常 急查血气分析 急性呼吸性酸血症和低氧血症，pH 7.12, PaCO2 80 mmHg, PaO2 55 mmHg, BE -1.2 mM, K+ 3.5 mmol/L 讨论问题 下一步该怎么处理？ 处理措施 气管插管，机械通气，纠正呼吸性酸血症 此时，病人的血压下降至80/40 mmHg 临床处理经过 同步直流电复律 （50J）。结果无效 复查血气分析和电介质，pH 7.22, PaO2 72 mmHg, PaCO2 40 mmHg, BE -6.5, iCa 0.88 mmol/L, K+ 3.4 mmol/L 临床处理经过 经深静脉导管补充氯化钾 1 g 再次直流同步电击复律（再次失败） 经静脉滴注硫酸镁2g 调整酸碱平衡 临床处理经过 复查血色素为75g/L 输注少浆红细胞800 ml 血压趋于平稳（120/60 mmHg） 心室率逐渐降至90 ～ 100 bmp 术后12小时顺利脱机，拔除气管导管 临床病例讨论 房颤的发生机制 异位起搏点自律性增加 冲动的折返传导 临床病例讨论 异位起搏点自律性增加 电击复律或心脏起搏不能中止房颤 心率的变异性增加 对延长不应期的药物的治疗反应有较大的差异 临床病例讨论 冲动的折返传导 直流电击复律能有效中止其发作 延长不应期的药物能减慢心室率或中止心律失常 阵发性发作或中止 心率变异性较小 房颤的鉴别诊断 房颤和多源性房性心动过速（MAT） 同一导联出现至少3种形态的P波 缺乏占主导地位的房性节律 高度变化的P-P, P-R和R-R间期 平均心房率大于100 bpm 发生于老年病人，平均年龄75岁，常伴发于严重疾病的病人，尤其是COPD病人 临床病例讨论 一旦发生心律失常，如何监测比较容易诊断和鉴别诊断? 标准12导联监测 重点是V1或Ⅱ导联，aVR或aVL（有利于寻找P波） 抓细节：P, P-R, QRS, ST-T…… 围手术期心律失常处理步骤 精确