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岛叶胶质瘤手术策略 脑胶质瘤诊疗中心 江涛 岛叶是所有大脑脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的高度发达的脑结构，位于外侧裂深部。Zentner提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶-额盖-颞极）的中心，构成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶功能复杂，目前认为与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界定也在逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。由于岛叶位置深在，尤其是被表面的额颞顶叶构成的岛盖和大脑中动脉主干和分支构成的血管墙所包绕，岛叶原发性肿瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。 解剖 切除岛叶胶质瘤同时降低手术致残率，需要详尽了解岛叶及侧裂结构的解剖知识。 1.1 岛叶皮层及皮层下结构 岛叶形呈三角锥形，位于外侧裂深部，长约4.9～5.6cm，宽约2.5～3.4cm，左侧岛叶略大于右侧。皮质与周围脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颞盖。上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较小的后岛叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回组成，前岛与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颞叶联系紧密。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约(18±0.57)mm宽的皮质部分称为岛阈(1imen insulae)，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形皮质的顶点称为岛顶（insular apex）(12±0.72)mm（见图1）。 岛叶内面与纹状体及丘脑解剖关系紧密，由浅入深分别为屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及丘脑等重要结构。岛叶通过“U”形纤维及相关皮质下纤维束与周围脑叶联系，胶质瘤也主要通过此途径进行播散。其深面行经的主要纤维束有上、下额枕束，沟束及上、下纵束等重要神经传导束。其中上环岛沟深面有内囊和额叶皮质沟通的放射冠，包含皮质脊髓束。 1.2 岛叶的血管结构 岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉（lateral lenticulaostriatc arteries ,LLAs）96条(77～112条)，平均直径0.23mm (0.1～0.8mm)。其中绝大部分起自大脑中动脉的M2段，在岛中央沟处血供最为丰富。 岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大，各个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颞叶的手术中，应避免损伤这些引流静脉，否则将引起严重的出血梗塞。 病理及临床分型 岛叶肿瘤主要为脑胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、及神经节细胞胶质瘤等；少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。好发生于青壮年，Yasargil报道年龄40岁的占60％(且年青人60％以上良性病变)；Zentner报道年龄40岁占50％。岛叶胶质瘤进展缓慢，加之外侧裂的空间代偿等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多数病人以癫痫为首发症状，其原因主要是岛叶与边缘系统的紧密联系相关，海马及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站。 不同部位及大小的肿瘤采用不同的切除方式。依据术前MRI对岛叶胶质瘤进行分类，有助于界定肿瘤侵袭范围，进而决定手术方式。Yasargi（1992年）提出边缘及旁边缘系统肿瘤的临床分型（见表1），其中3型及5型涉及岛叶肿瘤，比较适合临床应用。 手术策略 术前影像学检查 3.1.1 CT 岛叶胶质瘤在CT上多表现为低密度,周边水肿不明显，肿瘤与周边组织结构有分界。少数为间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，CT上可见肿瘤向额叶、颞叶侵润。 3.1.2 MRI 术前MRI对于确诊岛叶胶质瘤，十分有助于精确定位岛叶、盖部、肿瘤之间复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，肿瘤边界较清，向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为内缘平直征。( fMRI)及弥散张量成像（DTI）(是单纯推挤还是破坏)，这对有效保留重要功能非常重要。 3.1.2 DSA/CTA 术前DSA/CTA检查可明确肿瘤与MCA、豆纹动脉之间关系，肿瘤血供情形，对指导术中保护重要血管如LLAs提供可靠参考（见图2）。 3.2 手术切除技术由于肿瘤深埋在岛盖中，目前手术多采取翼点或改良翼点入路外侧裂暴露肿瘤手术切除岛叶胶质瘤分为5个阶段： 分离侧裂 切除岛叶肿瘤需要广泛的打开外侧裂，一般为6-7cm，广泛开放外侧裂易于显露环岛沟、整个MCA及所有的M2分支。大的跨侧裂的引流静脉尤其是它的终末支，尽可能保