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冠心病标准化治疗 爱龄奇医院疼痛科 段华平 动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病 不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗 冠心病分型 -1979年WHO 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 冠心病药物治疗 稳定型心绞痛的药物治疗 不稳定型心绞痛的药物治疗 急性心肌梗死的药物治疗 无症状心肌缺血的药物治疗 心源性猝死的药物治疗 药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位 在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗 某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗 稳定型心绞痛的药物治疗 药物的作用价值分为两类： 1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物 2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量 硝酸酯类、钙通道阻滞剂等 改善预后的药物 改善预后的药物 ?-阻滞剂的作用机制 ? 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 ? 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: ? 降低血压 ? 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） ? 改善心肌重构 ? 减慢心率 ? 减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 ? 降低猝死 ?-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的?1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的? - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有?- 受体阻滞作用的? - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol) ?-阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用) 失代偿性收缩性心功能不全 倍他乐克在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用 Β受体阻滞剂在冠心病中的临床应用 1.急性心肌梗死 2.心肌梗死二级预防 3.稳定性心绞痛 4.不稳定性心绞痛 5.心衰中的应用 改善预后的药物 心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型 （stable angina pectoris） 不稳定型 （unstable angina pectoris） 心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 心绞痛的治疗—缓解期 避免各种足以诱发心绞痛的诱因 包括： 调节饮食，不应过饱 禁烟禁酒 调整日常生活和工作量 减轻精神负担 适当体力劳动 心绞痛的治疗—缓解期 硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯 新型长效硝酸酯类药物 长效硝酸甘油制剂 β受体阻滞剂 β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓---》缓解心绞痛 同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使血液流入缺血区 美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔 注意：1、与硝酸酯类协同；2、逐步停用本药；3、低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房