临床护士用药错误根因分析及安全管理.pdfVIP

当代医学　2014年8月第20卷第22期总第357期　Contemporary Medicine, Aug.2014, Vol.20 No.22 Issue No.357 doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.005 临床护士用药错误根因分析及安全管理 邢念凤 王会丽 [摘要] 目的 方法 探讨临床护士用药错误的根本原因和安全管理措施。 应用根本原因分析方法回顾性地对 51例用药错误事件进行分析，从 结果 护理人员、系统、环境等方面查找失误原因并制定改进措施。 实施根本原因分析法后，通过在系统及过程方面加强安全管理，用药错误发生率低 结论 于实施前。 根本原因分析法在临床护士用药错误安全管理中起到关键性作用，提高了患者用药安全。 ［关键词］ 用药错误；根因分析；改进措施 根本原因分析作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团 体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的 风险和缺点并加以改善，从多角度、多层次提出针对性预防措施， 预防同类不良事件的发生，以此改变传统的质量管理只解决单一 事件，治标不治本的缺点[1] 。山东泰山医学院附属莱钢医院核定 床位 800张，2012年 1月 1日～2012年 12月 31日全院共上报 护理不良事件 117起，其中用药错误 51起，占 43.58%，处于第一 理 管 院 医 [2] 位。付华秀等 研究结果显示，法律风险最大的不良事件类型为 用药错误。给药错误在护理不良事件中占较大比例，是医院管理 者与护理管理者应关注的重要环节。本研究旨在对已经发生过的 用药错误进行根本原因分析并制定相应的改进措施。 1 资料与方法