急性冠脉综合征伴高出血风险患者的抗凝治疗.pdfVIP

专题讲座 Expert Tribune 《中国心血管医师》2011年 第1卷 第2期 急性冠脉综合征伴高出血风险患者急性冠脉综合征伴高出血风险患者 的抗凝治疗 的抗凝治疗 谭宁（广东省人民医院 广东省心血管病研究所，广州 510030） 抗血小板及抗凝治疗在急性冠脉综合征（ACS）药物治疗 可选资料包括出血对血流动力学及住院时间的影响等。对相 中举足轻重，特别是已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 关数据的收集，有利于对不同研究中的出血事件进行比较与 的患者，抗血小板治疗联合抗凝治疗可以防止激活的血小板 分析，从而提高了对不同研究中不同抗栓药物安全性进行比 及凝血系统形成血栓。但是积极的抗栓治疗必然增加出血风 较的可能性。 险，特别是同时伴有高血压、肝肾功能不全等高出血风险的 1.2 ACS 出血的预测及对预后的影响  对OASIS及CURE 老年患者。美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）及 等多项大型临床研究进行的荟萃分析显示，ACS患者抗栓治 欧洲心脏学会（ESC）关于ACS的指南均强调，ACS患者必 疗发生严重出血的几率达2.3%，GRACE研究发现抗栓治疗 须接受抗栓治疗，但同时也提出，注意预防及治疗抗栓治疗 后患者严重出血的发生率为3.9%，其中NSTEMI和STEMI 所导致的出血事件。因此在临床实践中，平衡抗栓治疗的疗 患者严重出血的发生率接近5%，明显高于UA患者。根据 效与安全性，平衡患者缺血及出血的风险至关重要。 相关的ACS研究推导出了不同的ACS患者出血预测模型： GRACE出血风险模型可根据年龄、女性及肾功能不全史等6 1 ACS 出血的临床评估 个参数预测患者的出血风险；而CRUSADE出血评分系统则 1.1 ACS 出血的定义与分级  对出血的定义和诊断仍然存在 包括基线HCT、Cockcroft-Gault公式计算的GFR、入院时心 着争议，目前最常用的定义分级系统为TIMI系统及GUSTO 率及收缩压、血管病史、糖尿病、慢性充血性心衰和性别8 系统（表1）。由于引入辅助检查作为评估标准，部分学者认 个参数，参数的不同水平分别有不同的评分，最后相加的分 为TIMI系统比GUSTO系统更为客观。 数可以对出血风险进行预测：极低危（≤20分）、低危（21～ 30分）、中危（31～ 表 1 TIMI 和 GUSTO 出血分类系统 40分）、高危（41～ 分类系统 出血类型 定义 50分）和极高危（＞ TIMI分类 大（major）出血 颅内出血或Hb绝对值降低≥5g/dl或Hct降低≥15% 50分）患者的出血 可见出血：Hb绝对值降低≥3g/dl；或Hct降低≥10% 小（minor）出血 概率分别为3.1%、 不可见出血：Hb绝对值降低≥4g/dl；或Hct降低≥12% 微量（minimal）出血 临床出血表现（包括影像学）伴Hb绝对值降低＜3g/dl或Hct降低＜9% 5.5%、8.6%、11.8% 严重或危及生命（severe or GUSTO分类 life-threatening）出血 颅内出血或伴有血流动力学障碍需要干预的出血 和19.5%。 中度（moderate）出血 需要输血但无血流动力学障碍的出血 对ACS患 者 轻微（mild）出血 严重或中度出血以外的所有其他出血事件 进行积极干预的目 注 ：H