肝癌外科新进展.pptVIP

注射后 联合治疗：对于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的综合治疗，可明显提高TAE的疗效。主要并发症（如门静脉出血，胆道出血和肝脓肿）和死亡率分别是1.7%和0.7%。 5%鱼肝油酸钠乙醇溶液或胶状液（SMPA）55℃以下呈胶状，55℃以上呈液态。 SMPA较PAL是一种更为理想的肝癌内局部注射药物 化疗栓塞适应证：1）肿瘤太大，或多发性肝脏结节，或肝脏严重硬化，不能切除者。2）肿瘤复发后，不能再次手术者。3）肝动脉结扎术后，又有侧支循环者，可栓塞侧支循环的动脉。 PVTT（门静脉癌栓）不应是TACE的禁忌证，对没有严重硬化及肝功能损害，肝静脉癌检栓者亦可行TACE。对于阻塞性黄疸，若是肝癌压迫引起者，不是TACE的禁忌证。相反，经TACE后黄疸可消退。 禁忌证：1）肝肿瘤体积超过全肝体积的70%。2）严重的肝硬化，黄疸，重度腹水， 食道静脉曲张。3）肿瘤＞10cm，肝功能不好，胆红素＞34.2mmol/L，乳酸脱氨酶＞425u/L， 门冬氨酸转氨酶＞100U/L。（白蛋白≤35g/L）。 对于可切除肝癌是否有必要进行术前HACE化疗有不同看法，术前HACE对于防止术后肿瘤复发具有重要意义。但术前HACE对肝细胞再生的抑制及造成肝门部和肝表周围粘连是其不利的一面。 合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的处理中TACE是有效的措施，但也有人认为术前化疗栓塞对可切除的肝癌没有令人信服的有效证据（Paye F, Arch Surg 1998）。 TACE的操作步骤是基于Seldinger方法，经股动脉穿刺，行选择性腹腔动脉或肝总动脉造影，了解全肝情况、肿瘤供血情况（多血管型或少血管型）、肿瘤的数目（单发或多发）、肝动脉解剖变异、门静脉有无癌栓等。 在明确肝内癌肿的病灶后，超选择肝固有动脉，如有可能超选择置入供应肝癌的血管。当插管位置选定后，先行动脉灌注化疗，接着用含药碘油，最后用明胶海绵栓塞，即所谓三明治疗法。碘油混合剂常用量20～30ml。 在电视监视下，可见碘油开始较快进入肿瘤，使肿瘤逐渐显像。待碘油已在肿瘤内均匀沉积，基本停滞不前时，即可停止注入碘油混合剂，最后用明前海绵小条（0.1×0.1cm）与76%泛影葡胺混合液注入血管内，栓塞肝固有动脉远端。 TACE的疗效评价。通常从肿瘤缩小、肿瘤标志物的浓度下降和病人的生成率及中位生存时间这三方面进行。B超、彩超、CT、碘油螺旋CT、MRI和肝动脉血管造影，可测肿瘤体积的变化。肿瘤标志物，主要是监测癌胚原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）的变化，病人的生存率和中位生存时间，是最有价值的指标。当然还须注意到费用和生活质量。 国内资料证明：TACE对不能手术切除的肝癌患者应作为首选疗法，其有效率为60%～80%；复发性肿瘤可再次栓塞。化疗栓塞的所有资料分析显示，1年、3年、5年的生存率分别是70%、40%和10%。 栓塞方法和药物剂量，栓塞肝动脉近端的疗效不如栓塞远端的疗效好，肝段动脉或亚肝动脉的栓塞效果最好，有近似手术切除的效果。明胶海绵合用碘油的栓塞效果比单用效好。严重的并发症有肝脓肿或坏死，发生率为5%，30天内死亡率为1%～3%。   由于病例数量，病变的程度和其它因素的不同，各种微创治疗肝癌的方法还没有进行直接的比较，也没有前瞻性对照研究。 各种微创治疗的优缺点 肝癌的治疗在目前首选仍是外科手术切除，至今还没有微创技术能与手术相比。因为替代手术治疗要求新技术疗效近似于手术，而且死亡率和并发症发生率低。采用何种技术治疗肝癌取决于肿瘤的大小、数量、治疗的目的性和技术的有效性。 肝内广泛转移或伴肝外转移的患者不适合手术及微创治疗。局限于肝内的肝癌可分为两类：手术切除治疗和不能手术治疗（因为肿瘤位置、数目及全身情况）。 微创治疗的局部疗效都较好，射频消融的主要优点是能够较好地控制局部的热损伤，从而使死亡率和并发症发生率很低，其主要缺点是肿瘤毗邻正常肝组织的加热比较难，因此肿瘤的复发率比预期的要高. 目前对射频肿瘤毁损治疗的误区 ①适应证选择不当，对于手术切除的肿瘤患者亦给予射频治疗不合适；射频治疗应为外科治疗的辅助治疗手段而不是主要治疗方法，其有严格的如前所述的适应证，不宜滥用。 ②现宣传报道中将多极射频热凝固治疗仪称为多弹头自动导航系统，没有客观 说明该治疗的性质和适应范围。实际多极射频并非“多弹头”，更无自动导航一说，容易给患者一个误导，应客观地将其称为超声引导射频热凝固治疗，它包括术中和经皮肝穿刺两种治疗方式. 微波消融的机制、适应制、优点和禁忌证与射频消融相类似，与射频消融相比，微波用时短(＜60s)并且坏死的形状呈椭圆形，因此微波消融损害较小，但大的肿瘤尚多次治疗。 激光技术具有MRI的优点，其与射频一样