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肝移植围手术期治疗 博士生: 田 敏 导师 : 吕毅教授 发展情况简介 肝移植免疫耐受机制及免疫抑制剂的应用 肝移植术后呼吸机的应用 肝移植手术外科补液 肺部感染与治疗 我院发展情况简介 从2000年至今共完成200余例，发展较快的原因分析： 可以同时作2~3台肝移植： 吕毅教授、刘昌教授、于良教授、刘学民副教授、王博主治医师、李建辉主治医师、张晓刚主治医师、韩冰医师、肝移植全体博士、硕士研究生 传染科、消化内科等科室推荐病人 合理的专业梯队： 麻醉科，呼吸科，传染科，中心ICU 以及肝移植团队 中国肝移植注册网（） 免疫耐受的定义 是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态： 不需免疫抑制剂—药物副作用； 免疫耐受—不损受者的全身免疫功能； 需在受体免疫系统寻找特异突破口—豁免； 受者对感染、突变细胞等清除功能正常。 即不用免疫抑制剂，不发HVGR、GVHR， 保留对移植物外病原体的免疫功能——是免疫耐受的最理想目标 免疫耐受的评价标准 无统一的评价标准 无单一的指标，需多标准联合 临床上已有接近免疫耐受?免疫耐受 Calne提出almost tolerance，prope tolerance 基于 (1)完全特异免疫耐受很难建立 (2)免疫制剂的特异性越来越高 几乎能达到无毒副作用的状况 肝移植免疫抑制剂的应用 术前用舒莱、赛尼哌 术中用激素 甲强龙500g、1000g 术后建议用三联，其后二联维持 甲强龙+FK506+MMF（骁悉） 甲强龙+CasA+MMF 术后发生急、慢性排斥反应 大剂量激素冲击 甲强龙5天递减 肾上腺糖皮质激素： 保持一年停药，大多半年停药；应激性溃疡 硫唑嘌呤：基本不用。 环孢素A: 起始量： 6-12mg/Kg/d C2浓度（ng/L）： 早期： 1.0-1.2 3个月: 0.8-1.0 3个月后: 0.8左右 术后每周监测(免疫抑制不足与过头） 注意肝肾毒性 （过量容易引起黄疸） 注意肿瘤复发 FK506: 用法：0.1~0.15mg/Kg/d （其实0.06) 药物浓度: 早期：10 ng/ml 3个月后：5~10 ng/ml 肝肾毒性、强烈躁狂表现（神经毒性）、高血糖 MMF:主要替代硫唑嘌呤 骨髓抑制作用 （白细胞降低时应停用） 雷帕霉素： 肝肾毒性较小，抗肿瘤的作用，FK506副作用较大时可替代之。 赛尼哌： 用法:1-2mg/Kg为1剂，门静脉开放后用第1剂， 5-7天后用第2剂，一般2剂即可。 重肝病人有肝肾综合征可以考虑用它减少肾毒性。 有腹水者赛尼哌损失较大，术后第2天使用第1剂。 待术后腹水消退后再使用第2剂。 舒莱 ： 用法：不要求公斤体重，有过量的危险。 一般应用2剂 肝移植术后呼吸机的应用 呼吸机治疗的目的主要为: 手术后（肝移植术后）麻醉未醒即回ICU病房 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要；改善气体交换功能,维持有效的气体交换 减少呼吸肌的作功 肺内雾化吸入治疗 预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 呼吸机与病人的联系方式 紧闭面罩 经口气管插管 经鼻腔气管插管 气管切开插管 使用呼吸机的基本步骤 确定控制呼吸或辅助呼吸 确定机械通气方式（IPPV、ISMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV） 确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10~12ml/kg 确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT) 确定FiO2 ：一般从55%开始，根据PaO2 的变化渐减低 使用呼吸机的基本步骤 确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PE