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肝门胆管癌的外科治疗进展 2009-12-23 11:36:00 来源：医学论坛网 作者：上海东方肝胆外科医院 姜小清 关键词：胆管癌;肝门;外科;治疗进展 　　1954年Brown完成了肝门部胆管癌的第一例胆管切除术，开始了肝门胆管癌手术的现代纪元。在1965年klatskin收集13例病例，并描述了本病的临床和病理特征。20世纪60年代，报道第一例联合肝切除的胆管癌切除经验。从20世纪70年代起，?Longmire?,Fortner和Launois?报告的第一个生存效果良好的外科手术研究系列，但死亡率和并发症的发生率高。?20世纪80年代以后，Nimura提出肝门和节段性胆道引流的临床解剖学研究，使术前肿瘤诊断的精确程度和外科手术的计划性进一步提高。? 　　一．分型和分期　 　　为了确定正确的治疗方法，目前较常用的有三个不同的分期系统，选择哪个是最好的一直还有争论。? 表1?肝门部胆管癌分型及分期? ? 图1?根据肝门部胆管癌的纵向程度的Bismuth-Corlette分型　 表2?按照?UICC/AJCC?的分期系统　 图2?早期癌的大体分型 肝门胆管癌的外科治疗进展 2009-12-23 11:36:00 来源：医学论坛网 作者：上海东方肝胆外科医院 姜小清 关键词：胆管癌;肝门;外科;治疗进展 　　这个分期是由Gazzaniga?在1985年提出的，是第一个考虑了胆管和血管侵犯的分期系统。?根据术前检查对两个要素进行评估:按照Bismuth-Corlette分型的胆管浸润程度及门静脉肝动脉的侵犯情况.?这个分期将患者分成了有不同预后意义的四个期(表?3,图3).? 表3按照JSBS(日本胆道外科协会)?肝门部胆管肿瘤的淋巴结分组? 图3 肝门部胆管癌的Gazzaniga 分期.Gazzaniga分期系统? 表4　Gazzaniga?分期系统　 　 表5　MSKCC分期系统(根据预后值和治疗的指征将患者分成三个临床期)? 　　I期的切除率为?69%,?II期的为31%?而III期的为?0%。?远期效果也与分期有关,中位生存期I期的为20个月,?II期的为13个月III期的为8个月。但是其预后评估没有考虑一些因素，如已被证明与预后相关的淋巴结转移等。? 　　二?.术前评估和准备? 图4 肝门部胆管癌的诊断和治疗方案? 　　选择适合手术的肝门部胆管癌患者，应考虑：1.?明确肿瘤大小、位置、范围及相关肝内血管的情况2?.术中探查的发现，3.　对肿瘤生物学行为的理解掌握，4?.胆道梗阻和黄疸的影响,5.　肝实质的炎症及胆管炎对临床过程和预后的影响6.　营养状况7　辅助性治疗，8?经济承受力? 　　选择手术切除必定要考虑在完全切除肿瘤的同时需保留足够的拟保留肝脏的体积以维持肝功能。肝门部胆管癌患者术前是否需要行胆道引流尚存争议；对于合并胆管炎，黄疸时间长，重度营养不良，血清胆红素5?mg/ml，需行大部肝切除（＞60%）的患者，术前胆道引流是有益的。同样，由于肝脏的代偿增生需要胆红素降至正常，考虑在实施门静脉栓塞前必须对欲保留的肝脏行胆道引流。到目前为止临床随机试验还未能证实，肝切除术前胆道引流，内引流或外引流，是有益的。甚至引流的方法方式（内窥镜下/经皮肝穿刺，肝段/肝叶，单支引流/多支引流，引流通过或不通过胆道狭窄处）仍在商榷之中，有待进一步的研究。单侧胆道引流应在拟保留侧肝脏。? 　　最近发表的关于术前胆道引流的价值的Meta分析研究表明，经皮经肝胆管引流术（PTCD）对恶性黄疸患者无明确的好处，不应常规实施。根据这些研究结果得出假设，改变了应用的趋势，使术前胆道引流的数量从根本上减少了，或至少是限制在以下的明确适应证内应用。? 　　1. 解决胆管炎的需要 2. 等待手术时为了避免黄疸加重的需要 3. 纠正严重的营养不良 4. 改善因黄疸导致的肝、肾功能不全?5. 计划采用新辅助治疗?6. PVE术后促进拟保留肝脏的代偿性肥大。? 　　术前胆道引流中位时间是2周，随机研究中为12至26天，非随机研究中为10至32天；引流结束时胆红素值平均减少至引流前的1/4。? 　　术前胆管引流仅有三分之二的患者高血清胆红素血症正常，黄疸完全消失需4-8周肝脏病理损伤可完全恢复正常。内窥镜逆行胆管引流可引起胆道、腹腔和腹壁的感染，增加了手术死亡率。内支架的放置或胆管引流导致胆管周围及肝十二指肠韧带纤维化，增加了手术清扫的困难；此外，胆道减压后胆管直径缩小会使胆肠吻合的困难增加。引起肿瘤沿穿刺引流针道种植。因此，Makuuchi建议处理胆管癌患者应遵循下列准则： 　　1拟行肝胆切除的患者者，胆道引流是需要的? 　　2要做胆道造影必须只能手术前夜行胆道引流时　 　　3拟保留肝脏的选择性的PTBD外引流是治疗的一种选择? 　　4引流的胆汁