腹水的诊断以鉴别诊断.pptVIP

 难治性肝硬化腹水的诊断  Diagnosis of Refractory Ascites 谢鹏雁 北京大学第一医院 腹水的定义 正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿 腹部影像检查 腹部影像检查 腹水的诊断 渗出液、漏出液的概念 腹水的实验室分类 外观：浆液性、化脓性、 血性、乳糜性、 胆汁性 渗出性、漏出性 腹水的实验室分类 腹水的实验室分类乳糜腹水 乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张 乳糜样 由于脓细胞变性坏死所致 病因： TB 　腹膜癌 腹水的实验检查 常用实验 选择应用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白 乳酸脱氢酶 和培养 培养（用血培养瓶） 淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338 腹水细胞计数 PMN(多形核白细胞)计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征 虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP 自发性细菌性腹膜炎 发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养 细菌学 SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26％。厌氧菌一般不引起SBP 血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％ 腹水培养 推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP 腹水培养 血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用 高血清-腹水白蛋白梯度 --SAAG的概念 SAAG的概念 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG 腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白 SAAG测定的意义 以SAAG ? 11.1g/L认为存在门脉压 梯度 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97% SAAG的理论基础 Ernest H. Starling (1866-1927), the clinicians physiologist 曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力 SAAG的理论基础 Hoefs JC.的研究发现了AFTP(ascites fluid total protein)与三个互不相关的变量相关： 血清白蛋白（r=0.67?? p0.0001)； 血清球蛋白（r=0.44??? p0.001)； 门