腹腔镜中间入路法结肠癌根治术_李国新.pdfVIP

·538 · 中国实用外科杂志 2011年6月 第31 卷 第6期 术式讨论 文章编号：1005-2208（2011）06-0538-03 腹腔镜中间入路法结肠癌根治术 李国新，赵丽瑛，张 策 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 中间入路；结肠切除术；腹腔镜；结肠癌 Keywords medial-to-lateralapproach；colectomy；laparoscopic；coloncancer ［5-6］ Jacobs于1991年报告首次成功实施腹腔镜结肠癌切除 解剖学研究 ，总结出一整套行之有效、针对结肠癌的腹 手术，随后大样本的临床试验证明腹腔镜结肠癌根治术可 腔镜中间入路操作法，现以根治性乙状结肠切除术为例， ［1］ 与传统开腹手术取得同样的肿瘤根治效果 ，且具有创伤 详述如下。 小、对机体干扰小、术中出血少、疼痛轻、恢复快等优点。 腹腔镜结肠癌手术已被国内外学者普遍接受并实施。腹 1 建立操作平台与腹腔探查 腔镜结肠癌根治术的手术路径主要有两种，早期多以侧方 1.1 体位 低截石位。 入路法（lateral-to-medialapproach）为主，如左半结肠切除， 1.2 腹壁戳孔 5孔法。观察孔直径1.2cm，置入trocar后 首先从乙状结肠和降结肠与左侧腹壁之间的纵向融合线 维持气压13～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术者主操作 即Toldt线开始向头侧结肠脾曲游离肠管，然后分离结肠系 孔位于麦氏点或兰式点，直径1.2cm（戳孔时避开腹壁下动 膜与肾前筋膜，最后结扎肠系膜下动静脉等血管。从技术 脉）。术者副操作孔位于右腹直肌外缘脐水平线交点，直 上讲，这一路径存在如下缺点：（1）外侧入路不易鉴别外科 径0.5cm。助手主、副操作孔位于左侧腹部，与术者操作孔 平面。（2）游离后的肠管妨碍系膜根部的处理。为此， 位置对称，直径0.5cm。以上戳孔位置可根据肿瘤具体部 Decanini等首先提出以肠系膜下动脉（IMA）为标志的中间 位进行微调。 入路法（medial-to-lateralapproach）左半结肠癌根治术。即 1.3 探查顺序 （1）腹膜、网膜和脏器表面（肝脏、胆囊、 首先于中线侧结扎肠系膜下血管，然后向外侧游离结肠系 胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、直肠）。 膜直至Toldt线，完成切除组织的游离过程。关于以上两种 （2）结肠脾曲、降结肠、乙状结肠，明确肿瘤的位置、大小、 路径的比较，Liang等的随机对照研究得出结论是两者在术 浆膜浸润及与周围组织粘连等情况，决定手术切除范围。 后恢复、住院时间、手术并发症和淋巴结清扫数等方面的 差异均无统计学意义，而中间入路法的手术时间、住院总 2 降结肠、乙状结肠中线侧游离并离断肠系膜下动、静脉 费用和代表炎性反应的血清学参数（红细胞沉降率和C反 2.1 进入左侧Toldt间隙 寻找外科平面是解剖的第一 应蛋白）等指标明显降低，差异有统计学意义，显示了中间 步，也是关键的一步。于骶岬处切开乙状结肠系膜根腹膜 入路在确保肿瘤根治的前提下优于侧方入路。此外，Poon 反折，向头侧延长至胰尾下缘，向尾侧延伸至直肠右侧腹 ［2］ 膜反折。在助手牵引力的作用下，位于结肠系膜和腹后壁 等 在一项回顾性临床研究中得出中间入路法获得淋巴结 数目多于侧方入路的结论。鉴于中间入路法在结肠癌手 之间的间隙自然呈现，此即左半结肠癌手术的外科平面 术中存在操作技术和临床结果方面的优势，2004年欧洲内 （图1-①）。在此平面内由中线侧向外侧解剖，注意保持间 镜外科医师协会会议正式将其确认为腹腔镜下各类结肠 隙后方肾前筋膜的完整性，即