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剖宫产麻醉的选择及注意事项 麻醉科 产科麻醉特点 生理改变显著并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难全面考虑母子情况，力求简单、安全 。 急症手术呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 。 局麻药应减量 产科麻醉特点 胃肠道改变器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内压增大，易返流呕吐。 通气功能肺泡通气量增大70% ，功能残气量减少20% 膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。 循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。 麻醉方式的选择原则 麻醉方式应根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定； 以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。 麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选 优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率，局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩； 方法：选择L2 ～3 或L1 ～2 间隙穿刺，使阻滞平面不高于T8 ； 麻醉方法连续硬膜外麻醉健康产妇首选 注意： 备硬膜外麻醉的急救物品，前30 分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg ，心率不低于60 次/ 分，必要时用血管活性药物。 产妇脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克未纠正及精神病患者禁用。 脊麻适用于情况较紧急者 优点： 快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善； 方法：选L2 ～3 或L3 ～4 间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10 左右。 脊麻适用于情况较紧急者 注意： 该法约15% 产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静脉快速给平衡液1000ml ，穿刺时取头高15 度，手术时使产妇保持20 ～30 度左侧卧位。 腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者 优点： 用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会，母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外导管可用于术后镇痛； 腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好者 方法： 单穿刺法：选择L2 ～3 或L3 ～4 间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25 号腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔，即2ml ，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向刻缓慢匀速注入0.5% 重比重布比卡因头端置入导管3cm 。 两点法：选择L1 ～2 或L2 ～3 间隙行硬膜外置管，然后选择L3 ～4 间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 注意： 注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。 全麻适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能差或重度心功能不全者 优点：镇痛效果完善，低血压发生率低； 方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg) ，快速诱导插管，继以氧化亚氮∶氧(1∶1) 加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5 ～10min 停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。 注意： 饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物，减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。 局部浸润麻醉适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术 优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制； 方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其他麻醉方式以满足需要； 注意： 此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。 危重产科麻醉的选择 产前大出血常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。 ★胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生大出血可能者，全麻为最佳选择； ★母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管内麻醉； ★休克者可紧急采用局麻，辅以全麻； ★子宫破裂需切除子宫者可选全麻。 妊娠高血压综合征的麻醉 妊娠高血压综合征分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电解质紊乱。 应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持20 ～30 度左侧卧位，预防仰卧位低血压发生。 妊娠高血压综合征的麻醉 ★先兆自痫者首选硬膜外； ★已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压； ★术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监测神经- 肌肉功能；多胎妊娠的麻醉多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产