医疗保险目标管理考核标准.docVIP

省荣康医院医疗保险目标管理考核标准 序号 项目 考核内容 考核办法 扣分标准 一 服务管理5分 1、医务人员掌握基本医疗保险知识、学习和贯彻上级有关医保政策及规定情况。 2、组织机构建立情况。 3、各项管理制度完善情况。 1、查培训学习记录，抽查3-5名医务人员对医保政策及管理规定的熟悉情况。 2、医院在医保管理宣传方面投入较多，成效显著，或医保管理办法有创新、效果较好，或在媒体专题宣传医保政策及有关杂志发表论文。 1项不达标扣3分。（在有关杂志发表论文的每篇加1分，最多加5分） 二 入院管理15分 1、坚持首诊负责制情况。 2、严格规范办理入院手续，严格掌握住院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人接收住院， 3、严格医保证件的审核，杜绝冒名顶替住院。 4、不得分解住院、挂名、挂床住院。 5、患者入院后，医保办能及时掌握情况，并按规定及时登记、上报。 1、查配合医保工作具体措施； 2、查有否挂名、冒名顶替住院情况； 3、查入院手续规范办理情况。 （1）-（3）一项不达标或违规一例扣2分。 三 住院管理15分 1、一日清单制实行规范情况。 2、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费情况。 3、执行三个目录，特检、特治及自费项目是否按规定审批或征得患者同意。 4、进行住院管理规定执行情况。 5、现住院病人在院情况。 1、查一日清单（入院三天患者未见清单）是否规范（收费名称、内容不符合要求或医护人员代患者签字）或按时发放；一日清单与病历记载是否一致； 2、有无不合理用药、检查、治疗及收费的； 3、有无特殊用药、检查、治疗申报审批手续； 4、有无患者投诉医院违规并经查实的； 5、有无提供虚假诊疗资料或搭车开药、检查和治疗的； 6、有无患者反映住院期间让患者到门诊或外购药品的； （1）-（7）项不达标或违规各扣2分。 四 出院管理10分 1、出院管理制度建设情况。 2、是否存在强制患者出院，违反协议规定分解住院造成患者一个月内二次返院。 3、有无对住院周期长、费用高的普通病种，不积极治疗，动员患者出院并给其他医院推卸责任。 平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。 1、动员患者提前出院、延迟办理出院的； 2、以分解住院或未正确执行转科转院规定的； （1）-（6）项不达标或违规各扣3分。 五 转院管理 10分 转诊转院是否符合有关规定 查转诊、转院记录，看是否符合转诊、转院要求； 不达标扣3分； 六 药品和检查项目使用管理 10分 1、执行医保用药范围（2005年版），提高对参保人员目录药品的使用率，控制目录外药品自费率情况。 2、用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。 3、出院带药是否按有关规定严格执行，并记录在病历中。 4、合理检查，大型仪器设备检查阳性率是否达到相应的标准要求。 平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。 1、抽查3-5名医保出院患者：查执行医疗保险药品目录使用情况；查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。 2、查大型仪器设备检查阳性率达标情况。阳性率60%，ECT65%，MRI60%，B超≥30%，彩超≥50%，心功能≥85%。 （1）有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣5分；②任一项阳性率每降低1%扣0.5分。 七 特殊疾病管理 10分 1.特殊疾病的治疗必须符合规定的标准； 2.规范使用复式处方，处方药物需用汉字标注。 3.按照慢性病审批表上审批内容对患者进行检查，治疗，开具处方。 1、查处方。不符合标准1例扣0.5分； 2.查双处方，一份不规范扣0.5分 3.不按照慢性病审批表内容对患者检查治疗，造成患者无法报销的，发现一人扣2分 每一项违规扣3分。 八 社会满意度 10分 1、参保人员就医、施治情况。 2、执行医保规定，对参保人员提供优质服务情况和具体的措施。 3、日常投诉记录。 4、向患者问卷调查情况。 5.是否开展“五个明白”和“五个知道”活动。 1、现场听取参保人员意见； 2、核查参保人员投诉情况。 3、向患者调查满意度情况。 社会满意度达不到85%的，扣2分。投诉问题被查实的，一次扣除2分。