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急性脑梗死溶栓治疗新进展 医学论文 收藏本文章 脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因 , 其死亡率排在心肌梗死和癌症之后 , 位居第三位的疾病。形成脑梗死的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。 75% 的脑梗死是由于急性血栓形成或其它部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的 [1] 。脑梗死溶栓治疗就是为早期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能。随着神经病学和溶栓剂的研究和发展，溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法，特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显著 [2] 。随着医学技术和生物制药技术的发展，已经研发出更先进的新型溶栓药物，如国外应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA ）、重组尿激酶原（ rpro-UK ）等进行的脑梗溶栓治疗的大规模临床实验，都取得良好的实验结果。本文就目前国内外脑梗死溶栓治疗的新进展做一简要综述。 1. 溶栓治疗的时间窗 [3] ??? 缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展 , 因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。 Astrup 等于 1981 年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点，至今不能统一。最近应用核磁扫描成像（ MRI ）和正电子发射断层扫描（ PET ）等研究认为 3- 6 小时内溶栓治疗是十分有效的 [1] 。 NINDS （ the National Institute of Neurological Disorders and Stoke ）的静脉溶栓时间窗为 3 小时； ATLANTIS （ the Alteplase Thrombolysis for Non Interventional Therapy in Ischemic Stroke ）设计静脉溶栓时间窗为 3-5 小时； ECASS （ the Europe Cooperative Acute Stroke Study ）静脉溶栓时间窗为 6 小时； PROACT Ⅱ（ Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ）试验设计动脉内溶栓时间窗为 6 小时。比较上述试验结果发现 : 时间窗为 6 小时的溶栓出血率略高于 3 小时，但无显著性差异。不同个体对缺血的耐受能力不同，故时间窗有个体差异 [4] 。目前认为，颈动脉脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗为 3-6 小时；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗 [5 ， 6] 。 Hill 指出：“时间就是大脑，时间就是生命。” 2. 溶栓治疗的主要方法 2.1 静脉溶栓 [7] ??? 静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。 2.2 动脉内溶栓治疗 ??? 2.2.1 超 选择性动脉内溶栓治疗： 动脉溶栓的一般方法是采用 Seldinger 技术穿刺股动脉或颈动脉，借助 DSA 图像示踪，将微导管导航进入脑血管，可进行超 选择性动脉内溶栓治疗 [1][5] 。大脑中动脉是高度特异性的、易形成血栓栓塞的部位，在脑梗发作 6 小时内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗的预后 [1][8] 。超 选择性动脉内溶栓治疗 用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者 [6][7] 。但动脉溶栓需要 DSA 等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这 使得动脉溶栓难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的病人也不能及时被施行动脉溶栓治疗 [6][7] 。 ??? 最近几年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高，为 55-78% 。根据 Rejane C [6] 等对 1988 年至 2002 年的 27 个动脉溶栓试验的总结（其中包括 852 例动脉溶栓患者和 100 例对照患者），再通率较高为 72.2% ，死亡率较低（ 27.2% :40% ），症状性颅内出血率略高（ 9.5%:9.3% ）。结论认为：脑梗死动脉溶栓的临床疗效显著。动脉溶栓组较对照组有较好的预后 ，再通率较高 ( 72.2% ) ；死亡率较低（ 27.2%:40% ）。 ??? 2