糖尿病足的诊断与治疗.docVIP

糖尿病足的诊断与治疗 刘鹏教授谈:糖尿病足的诊断与治疗中日友好医院 作者：刘鹏　樊雪强　叶志东　 2008-2-2 关键词:? ?2007北京血管外科会? ?糖尿病足编者按:糖尿病足主要是指由于糖尿病血管和（或）神经病变引起下肢异常改变的总称。统计显示每年由于糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；在截肢的糖尿病患者之中，约85%是由于足部溃疡恶化导致深部组织感染或者坏疽引起。所以糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性，积极的干预和治疗是此类患者临床中的重点。 糖尿病足这个概念最早是由Oakley在1956年提出来的，主要是指由于糖尿病血管和（或）神经病变引起下肢异常改变的总称。1999年世界卫生组织将糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏称为糖尿病足。目前世界范围的糖尿病病人总数为1.7亿，到2030年将达到3.66亿。在这些患者中约有12—25%的患者在病程进展中可并发足部溃疡至糖尿病足。统计显示每年由于糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；在截肢的糖尿病患者之中，约85%是由于足部溃疡恶化导致深部组织感染或者坏疽引起。所以糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性，积极的干预和治疗是此类患者临床中的重点。 一：病因病理　　1.1血管病变 糖尿病患者下肢动脉硬化的特征为硬化病变多局限于胫腓动脉,有时累及远侧股浅动脉,表现为这些动脉的广泛管腔狭窄或闭塞,足部微循环亦有闭塞性病变,同时糖尿病患者下肢和足部动脉常有内膜钙化,年龄大或病程长者动脉中层也可钙化.缺血的足部即使承受一定时间的低压也可发生溃疡,一旦发生溃疡就较难治愈,其特点主要为:多发生于足趾和足跟,患足皮肤发凉,有退行性改变,足背动脉博动微弱或扪及不到,溃疡周围无角化性硬结底部为纤维组织,不易出血,有压痛,一般来讲,单纯的缺血性溃疡不多,仅占糖尿病足部溃疡的10%~15%,而由神经病变所致的足部溃疡占60%~70%,有15~20%左右足部溃疡同时存在有血管和神经病变。 1.2神经病变 感觉神经病变:根据主要受累感觉神经纤维的不同,而分为有疼痛和无疼痛两种不同的表现。无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因，感觉神经异常使触觉、痛觉、温觉等保护性功能减退,以致发生外伤而致溃疡的发生；　　运动神经病变:临床表现为足部内附肌无力,长屈肌和伸肌肌腱不平衡,导致典型的弓形足的出现,足趾变为爪形,而爪形足趾位于跖骨头下的脂肪垫可向远侧移动,从而减弱了趾骨头下的支撑作用，因此当足趾不能承受重量时;跖骨头及足跟部位的负荷也就明显增加,另外,糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维的改变,使组织增厚、僵硬,使关节活动受限,因此受压的患足在此情况下极易导致溃疡的产生。统计显示,糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。　　植物神经病变：在全身可表现为心率的异常,体位性低血压，顽固性腹泻，糖尿病膀胱,在足部可引起汗腺功能丧失使皮肤干燥、皲裂,通过血管舒缩功能改变,使足部微循环调节异常,动静脉短路增加,使皮肤缺血,也可导致溃疡的出现。　　另外,神经病变还可使患足中段塌陷形成Charcot畸形及跖面溃疡。　　1.3感染 　　足部溃疡一旦形成,很容易继发感染,其原因是局部伤口的炎症渗出液本身就是较好的培养基,且糖尿病患者本身外周血中性粒细胞、巨噬细胞功能的显著下降，淋巴细胞数量比例及功能出现异常 如CD4/CD8比例下降 ,免疫球蛋白的非酶化糖基化作用,使机体抵抗力显著降低,为细菌感染制造了条件。最常见的致病菌为革兰阳性葡萄球菌,也有溶血性链球菌等。如果是慢性溃疡或已进行抗生素治疗,则可能存有革兰阴性菌混合感染。如果缺血和坏疽同时存在,溃疡创面渗出物培养可能发现厌氧菌。 二：糖尿病足的临床检查　　2.1神经系统检查　　主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉，较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查法:取一根特制的10g尼龙丝,一头接触于患者的大足趾，足跟和前足底内外侧,用手按尼龙丝另一头轻轻施压,正好使尼龙丝弯曲,患者能感到足底尼龙丝,则为正常,否则为不正常，不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群,并有周围神经病变。　　另一种检查周围神经的方法是利用音叉或Biothesiometer测定振动觉。　　压力测定也有助于糖尿病足的诊断，国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力,如Matscan系统和Footscan系统等，以此了解患者有否足部压力异常，通过这种方法可以进行步态分析，可以为足压力异常的矫正提供依据。　　2.2踝动脉-肱动脉血压比值 ABI 　　是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标