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颈动脉狭窄支架置入术 陈国华 武汉市第一医院 颈动脉狭窄支架置入术 一、颈动脉狭窄与脑卒中的关系 二、两种治疗方法比较　 三、支架置入术的操作流程 四、支架置入术的技术要点　　　　　　　　　 五、支架置入术病例的选择 六、支架置入术的案例 一、颈动脉狭窄与脑卒中的关系 颈动脉狭窄的病理因素 1.颈总动脉(CCA)分叉或颈内动脉(ICA) 近段动脉硬化斑块形成 斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞 2.肌纤维发育不良 3.大动脉炎 4.外伤 5.动脉受压 6.放射损伤 颈动脉狭窄与脑卒中发生危险 脑卒中病因 --- 颈动脉狭窄占1/3 狭窄 75% --- 第 1 年 1.3% 狭窄 75% --- 第 1 年 10.5% --- 第 5 年 30-37% 狭窄 70-90% 合并脑缺血症状者 --- 第 1 年 26-28% 狭窄 70-90% 合并发生脑卒中者 --- 59% 病例5年内复发 二、颈动脉狭窄的两种治疗方法比较 颈动脉内膜剥脱术(CEA)－金标准 通过颅外外科手术将颈动脉狭窄部位的内膜剥脱，使大脑供血得到改善的方法。 颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS) 通过微创介入手段将支架置入颈动脉狭窄部位，使大脑供血得到改善的方法。 CEA的疗效 CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和感染并发症占10％。另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。 CAS的疗效 CAS具有：一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。 由于患者的纳入标准不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗方案，同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。 1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得比较分析这些结果十分困难。然而全部报告中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。 研究表明，内膜剥脱术在有症状患者平均卒中或死亡的发生率为6.8％，而无症状者为2.1％。基于这些研究结果，颈动脉的介入治疗的围手术期卒中或死亡的发生率不应高于这一水平（有症状患者7%,无症状者3%.) 其中比较出名的是CAVATAS和SAPPHIRE试验。 CAVATAS CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。 CAVATAS 试验中将适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到 CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。该研究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。 CAVATAS 两组的治疗相关脑卒中或死亡危险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。初步分析长期生存率显示：随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发病率没有差异。但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。 SAPPHIRE（ Stenting and Angioplasty with Protection in