8-快速诱导插管是麻醉诱导的一种方法(鄢建勤）.docVIP

快速诱导插管与预防饱胃病人的呕吐误吸的争议 中南大学湘雅医院 卿秋菊翻译 鄢建勤审校 快速诱导插管（RSII）是麻醉诱导的一种方法，目的在于诱导有高度误吸危险病人的快速气管插管。这种方法的主要目的是将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化。因为这段时间气道失去保护，因此成为胃内容物误吸的关键时刻。自1951年琥珀酰胆碱的引入及1961年压迫环状软骨的描述，快速诱导的观念逐渐的形成。然而，第一个汇集了快速诱导法的所有组件的出版物直到1970年才发表。在原版杂志以及现代的教科书中，描述快速诱导法的传统组件包括给氧去氮，快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量，紧接着注入琥珀酰胆碱，然后压迫环状软骨，避免在插入带气囊的气管导管之间使用正压通气。从这些组件中发现，麻醉文献中“快速诱导”和急诊医学文献中“快速插管”的术语似乎都是不适当的和不充分的。因为这种方法详细说明了麻醉诱导和气管插管，因此应用“快速诱导插管”这个术语来描述这种方法显得更精确。毕竟，这个术语是最先描述这种方法的人提出来的。 快速诱导插管法引进后，马上得到了广泛的认同，并被推荐用于所有有高度误吸危险病人的的麻醉诱导。现在，快速诱导插管法已几近达到用于饱胃病人麻醉诱导的一种标准方法的地位。尽管这种方法已广泛应用，但是，在如何最佳施行问题上仍然存在争议。Thwaites等人在调查快速诱导插管在剖腹产麻醉中的施行时发现调查对象间存在相当大的变异。Morris和Cook在调查快速诱导在全麻实践中也报道了类似的发现。一个较新的调查作者也报道了麻醉病人对被视为标准方法的快速诱导插管法存在持续性变异。快速诱导插管法执行的差异可能是由于标准快速诱导插管协议的缺乏所致。然而，这可能反应有关这种技术的传统组件的目前的争议。事实上，这种争议可能正是建立标准快速诱导插管法协议失败的原因。这篇综述的意图是强调有关快速诱导法某些主要组件的发展中的观点。然而，这篇综述不是要从风险和益处，阻止误吸的功效以及对医疗成效的总体影响方面来分析快速诱导插管法的。 诱导药物的选择 除非病人是完全没有反应的，否则均推荐使用诱导药物以避免知晓。理想的RSII药物应该是能够快速使病人意识丧失（LOC），避免知晓，而且能够对初始设定的目标进行预测，还应该是能较好的达到其他重要的目标。提高在不充分肌松情况下的插管条件（ICs），降低血流动力学波动和减小对喉镜和插管的不良反应，目前具备这些优点的药物很少。明显地，寻求理想药物还未见良好成效。 在RSII的原始描述中，Stept和Safar是使用硫喷妥钠使80名病人达到满意效果的。硫喷妥钠因起效迅速，常常引起血流动力学的巨大波动。自从RSII的最初描述之后，许多其他的静脉诱导药物被相继引入，从而促进理想药物的寻求。已发现用氯胺酮/罗库溴铵较硫喷妥钠/罗库溴铵诱导时ICs好。对于血流动力学稳定的病人，氯胺酮可能是一种较好的诱导药物。但是，它会带来一些副作用，致使某些病人不宜应用。White对硫喷妥钠，氯胺酮，咪达唑仑，以及氯胺酮-咪达唑仑复合在RSII中的应用进行了比较。其中咪达唑仑起效最慢，硫喷妥钠降低平均动脉压，而氯胺酮使平均动脉压升高，氯胺酮-咪达唑仑复合时血流动力学最稳定，而且副作用最小。依托咪酯用于RSII的调查结果各报道间存在差异。Fuchs-Buder等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在罗库溴铵应用1分钟后的插管条件无明显差异，但是，依托咪酯降低插管反应的作用较硫喷妥钠强。相反的，Skinner等人发现应用罗库溴铵1分钟后插管，依托咪酯较丙泊酚的ICs差，故依托咪酯-罗库溴铵复合不推荐在RSII中应用。依托咪酯在急诊科是最受欢迎的RSII诱导药物。显然，对血流动力学影响较小的优点使其成为较好的诱导药物，而硫喷妥钠和丙泊酚则可能导致严重的低血压。然而，抑制肾上腺皮质功能已有报道，即便是在依托咪酯的单次给药后也会发生，标志它在脓毒败血症的病人不宜使用。 多中心随机试验中，Jabre等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症病人RSII中的应用，发现两组ICs无明显差异，但是，肾上腺功能不足发生率依托咪酯组显著增高。故作者推论，氯胺酮较依托咪酯安全，在重症脓毒症病人的RSII应用较好。Dobson等人比较丙泊酚和硫喷妥钠在RSII中的应用（复合罗库溴铵0.6mg/kg），发现丙泊酚组的ICs较好。应用丙泊酚诱导时获得较好的ICs似乎是因为它能更好的抑制咽喉反射。从ICs角度上，忽略低血压的角度来看，丙泊酚似乎是较好的诱导药物。然而，当使用琥珀酰胆碱（而不是罗库溴铵）时，诱导药物对ICs的影响没有那么明显。即使使用低剂量的琥珀酰胆碱，无论诱导药物的选择，ICs没有差异。综上述所有数据分析，大部分RSII情况显示，病人的临床病情是最主要的因素，它决定诱导药物的选择，继之出现I