第19章 心脏病人非心脏手术的麻醉.pptVIP

心脏病人非心脏手术的麻醉 特点 心血管病变无法彻底纠正； 急诊、亚急诊手术的术前准备不充分； 无心脏手术时相应的循环支持措施； 需要进行的手术及疾病可加重循环负担； 心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。 术前评估 先天性心脏病 左向右分流：代表性疾病为PDA、ASD、VSD 发育落后 肺动脉高压形成 肺血流/体循环血流：＜1.5、＞1.5； 分型：动力型、阻塞型 形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验 活动受限，有心衰史 艾森曼格氏综合症 术前评估 先天性心脏病 右向左分流：代表性疾病为TOF 1)Hb＞200g/L, Hct＞60% 2)明显杵状指和紫绀，SaO2 ＜ 70% 3)频繁蹲踞 4)主A骑跨＞50% 5)肺血管及左心室发育差 6)缺氧性发作 术前评估 瓣膜病 1)病变性质：狭窄比关闭不全危险性大； 2)严重程度：狭窄程度、返流率大小； 3)心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重； 4)肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压； 5)综合因素如下： 术前评估 瓣膜病 综合因素判断： ① 瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0。 AS（cm2/m2）轻：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。 ② 反流率 MI 轻：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。 ③肺A 高压（mmHg)：轻：30~40；中：40~70；重：＞70。 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞50% 术前评估 瓣膜病 综合因素判断中的几个注意点： MS： LAP＞12mmHg, 血管外肺水开始增多；LAP＞25mmHg, 血管外肺水100%增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰 MI：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差 AS：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差(mmHg) 轻：＞40；中：40~75；重：＞75。晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效 AI：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛心” 术前评估 冠心病 不稳定心绞痛，运动ECG阳性 Ⅰ级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。Ⅱ级: 日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。Ⅲ级: 日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。Ⅳ级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。　　不稳定性心绞痛，尤其Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。 术前评估 冠心病 3~6月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：＜6周） 充血性心衰 顽固性心律失常 EF＜35% 左主干或多支冠脉狭窄 心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 休息状态ECG缺血表现 伴有中~重度高血压 术前评估 心功能判断 1.NYHA 心功能分级 1994年，美国纽约心脏学会（NYHA）对心功能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病学会关于心绞痛症状分级的内容 Ⅰ级： 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期） 术前评估 心功能判断 1.NYHA 心功能分级 Ⅱ级：患者有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅰ度或轻度心衰） Ⅲ级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（Ⅱ度或中度心衰） Ⅳ级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力活动都会使症状加重（Ⅲ度或重度心衰） 术前评估 心功能判断 2. Killip 泵功能分级 急性心肌梗塞发生泵衰竭时，Killip等按其程度将之分为四级： Ⅰ级：无心力衰竭的症状及体征，但PCWP可轻度升高。病死率0~5% Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺部罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律或其他心律失常，有肺淤血的X线表现。病死率10~20% Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部罗音范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿。病死率35~40% Ⅳ级：心源性休克，血压＜12kPa（90mmHg），少尿（＜20ml/h），皮肤湿冷，紫绀，呼吸急促，脉率＞