瑞金心血管麻醉常规.docVIP

上海交通大学瑞金医院心血管麻醉常规 日常工作时间：星期一到星期五 日常工作范围：负责心血管手术麻醉 麻醉人员安排： 围手术期的有关操作及麻醉，都应在本院医师的指导下完成。 每例心血管手术至少有三位麻醉医师管理。 心血管麻醉操作常规 心血管手术的成功，需各方面密切的配合，麻醉处理的“得当”是手术成功的首要关键。麻醉工作者的职责旨在围麻醉期发挥其充分的作用：既要为手术的操作创造有利的条件，又要致力于维持血流动力学稳定、保证心肌的氧供，设法降低、至少不增加心肌的氧耗。 择期行心血管手术的病人，一般都已经过内科深入细致的检查，所患疾病诊断明确、均属药物治疗效果不够稳定、或不能彻底解决的疾病。对于：1、先天性心脏畸形：只要还具备左右两个心室雏型、肺血管系统没有难以纠治的障碍；2、后天性心脏疾患：左室还有合理的收缩功能、适当的代偿潜力；同时肺、肝肾等重要脏器不存在严重的功能不全，都可以考虑手术治疗。 《病情的估计》 先天性心脏病：手术的危险性取决于心脏畸形的性质和肺血管受累的程度 1)单纯房室缺、动脉导管未闭，左到右分流者，麻醉和手术的危险性不大； 2分流量大而致心力衰竭或严重肺动脉高压，尤其肺血管阻力增大时将增加麻醉和手术难度。随着病情的进展以致肺动脉压接近（双相分流）甚至超过（右到左分流）主动脉压。此类病人术前应作吸氧和/或药物试验来判断手术的危险性和可能性。 3肺动脉瓣或漏斗部严重狭窄的法乐氏三/四联症患者，在麻醉诱导期发生低血压或缺氧时，易诱发漏斗部痉挛，而加重缺氧和右到左分流。 /或心力衰竭，麻醉有一定的风险，心脏往往没有代偿的机会和效能，关闭不全者常能较好地耐受一般的麻醉和手术，但要维持动脉舒张压在安全的水平。 预激综合症病人麻醉前和整个麻醉期间，应竭力避免交感兴奋和防止血管活性物质释放，有效地预防室上性心动过速的发作。? 冠状动脉性心脏病（见专页）。 《麻醉前准备》 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。 术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 病史： A：主要症状（包括疲劳、紫绀、心悸、呼吸困难、心绞痛、晕厥） B：心功能代偿程度（心功能分级） I 级 体力活动不受限制； II 级 体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状； III 级 IV 级 不能从事任何体力活动。即使静息时仍有心功能不全的症状或心绞痛发作。 C：其他脏器的有关病史D：内外科治疗的情况，包括药物治疗和以往的外科手术史 体格检查 A：一般情况：发育及营养状况、血压和脉搏、外周静脉的充盈程度等； 心脏大小、心音和心脏杂音等； B：肢端、甲床、耳垂等末梢处血管收缩、湿冷、青紫：表示心排出量低下，作为血管收缩，组织灌注不良，此时尽管血压尚在正常范围，但脉压已变小，循环动力已趋于衰竭，麻醉应格外慎重。 C：夜间睡眠需高枕，肢体有水肿或需洋地黄治疗的表示右心功能受损；夜间阵发性心绞痛或突发性呼吸困难是左心衰竭的征象，术前应作好处理和预防，麻醉处理要慎重。 D：术前有心律失常者给麻醉的处理带来困难。遇到有房颤、而且心室律不易控制时，麻醉的危险性更大；频发多源性室早，而且“R”波又与“T”波相重叠者易演变成心室颤动；II度以上房室传导阻滞者有发展成完全性传导阻滞的危险。 3. 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目： 2)风湿性瓣膜病变的病人术前应作超声心动图检查，准确了解瓣膜病变的类型、心房和心室肥厚扩大的程度、心肌收缩状况以及肺动脉压力和三尖瓣返流程度等； 3)先天性心脏病的病人术前必要时应作心导管检查。 术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 24小时停药。如患者因严重心力衰竭以致必须维持洋地黄治疗，或有房颤并且心室率较快，则洋地黄应持续给药直至手术日晨； (受体阻断药、钙拮抗药和硝酸酯类药物是缺血性心脏病人常用的药物，通过降低心率、减弱心肌收缩强度来减少心肌氧耗；通过松弛血管平滑肌使冠状动脉扩张来增加心肌供氧。突然地撤药会加重心绞痛，甚至发生心肌梗死，一般病员可在术前48小时开始逐渐减量到术前10小时，重症者需维持用药到术晨，并按需加量。注意！此类病人对出血和低血容量常没有心率加快的反应； 12小时停药。若患者血压控制不满意，