诊断心血管及腹部（麻醉1班）.docVIP

心脏检查 大纲： (一)了解： 心音，血压、脉博改变及临床意义。 (二)熟悉： 心脏的视诊和触诊，心音，杂音的产生机理，脉搏，周围血管体征临床意义及常见心律失常特点(早博、房颤)。 (三) 掌握： 心界叩诊，血压测量方法及各瓣膜听诊位置和顺序，杂音听诊要点及临床意义，并能辨别收缩期与舒张期杂音，周围血管体征检查方法。 心脏检查应具备的条件： 环境安静，便于听诊 适当光线，便于视诊 患者多取卧位，医生多位于患者右侧 合适的听诊器 一、 视诊 内容： 1、心前区隆起与凹陷（胸廓畸形） 2、心尖搏动 3、心前区异常搏动 方法： 被检者仰卧位或坐位，坦露胸部，光线来自左侧，站在病人右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前区呈切线方向。 (一)心前区隆起与凹陷（胸廓畸形） 正常：心前区为心脏在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷 异常：１、心前区隆起： 1）胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起：先天性心脏病（法洛四联症）、肺动脉瓣狭窄、儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大、儿童期急性心包炎大量积液 2）胸骨右缘第2肋间其附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 2、心前区扁平：胸廓病变 3、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 (二)心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。 正常心尖搏动：位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm， 波动范围直径2.0-2.5cm （考试常考） 1．心尖搏动移位 生理因素：体型：超力型↑（上移）；无力型↓（下移） 年龄：儿童↑ 体位：卧位↑ 呼吸：深吸气↓；深呼气↑ 妊娠：膈升高↑ 心尖搏动移位的常见病理因素 2．心尖搏动强度与范围的改变 生理条件：心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。 体胖或肋间变窄↓；体瘦、肋间隙宽↑；剧烈运动、情绪激动↑ 病理条件：增强：高热、严重贫血、甲亢、左心室肥大 减弱：扩张型心肌病、急性心肌梗死、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水或气胸等。 3．负性心尖搏动:粘连性心包炎 (三)心前区搏动 1、胸骨左缘3-4肋间搏动：常见于右心室肥大 2、剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤 （问答题）鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法： 其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 3、心底部异常搏动：肺动脉瓣区收缩期搏动－肺动脉扩张或肺动脉高压 主动脉瓣区收缩期搏动－主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 二、触诊 内容： 1、心尖搏动及心前区异常搏动 2、震颤（thrill） 3、心包摩擦感 方法：先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊 (一)心尖搏动及心前区搏动 心尖区抬举性搏动（名解）：指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。 胸骨左下缘收缩期抬举性搏动---右心室肥厚 (二)震颤 震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、心腔壁振动传至胸壁所致。 临床意义：器质性心脏病的特征性体征，有震颤即有杂音，见于先心及狭窄性瓣膜病。 发现震颤后应首先确定部位及来源，其次确定其处于心动周期中的时相，最后分析其临床意义。 心前区震颤的临床意义 (三)心包摩擦感 心包摩擦感(pericardium friction rub)（名解）：可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显，见于急性心包炎（心包膜纤维素渗出）。 三、叩诊 运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映了心脏的实际大小。 (一)叩诊方法：间接叩诊法 (二)叩诊顺序：先左界后右界→由下而上→由外向内 (三)正常成人心脏相对浊界（必须记） (左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm) (四)心浊音界各部的组成 心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房(图2-5-27)。 (五)心浊音界改变及其临床意义（问答题） 1、心外因素： 大量胸水、气胸→心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧 大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大 2、心脏本身病变： 四、听诊（重难点） (一)心脏瓣膜