创伤病人的麻醉.pptVIP

创伤病人的麻醉郴州市第三人民医院 邓书娟 在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁以下人群的首要死亡原因，创伤病人的麻醉涉及很多麻醉问题，（1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医师和外科医师密切配合下进行。 二、麻醉前的急救及治疗 1确保气道通畅及氧供. 2确保静脉通畅及迅速补足血容量。 3纠正代谢性酸中毒。 4完善各项必要的监测 三、创伤病人的麻醉特点 1对麻醉药物的耐受性差。 2病人因疼痛难以配合麻醉。 3饱胃病人居多，难以避免呕心及呕吐。 4麻醉药物作用时间明显延长。 5常伴有不同程度的脱水和酸中毒。 6常需要对循环功能进行支持治疗。 四、麻醉处理原则 创伤手术麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其多数存在不同程度的休克，且创伤性休克患者病情危重 ,情况紧急 ,常危及生命 ,一旦明确诊断 ,应立即组织抢救。进行急诊手术前要正确评估病情 ,积极做好术前准备 ,迅速建立静脉通路 ,快速补充血容量 ,恢复有效循环 ,保障重要脏器的血流灌注。选择适当的麻醉方法 ,术中严密监测和管理 ,对保障创伤性休克患者手术的顺利进行及术后恢复具有重要意义据统计。 创伤麻醉的气道处理 　　创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，由于低血容量，而不能耐受快诱导插管，常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。立即保证气道通畅（气管插管或气管切开）的指征包括：通气和氧合不足、意识障碍加重、逐步加重的气道梗阻、气道烧伤、休克、躁动不安需要镇静剂者。　　 紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。必须手法维持颈椎稳定（疑存在颈椎伤）面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气（TJV），此方法是采用14号静脉套管针经环甲膜穿入气管，以30～50psi压力供氧。在多数病人可保证充分供氧和通气，此方法可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多，对已经窒息病人时间就是生命。 在非紧急情况下，可采用下列方法保持气道通畅。对于清醒合作的病人可采用经鼻盲探插管，但急性创伤病人很少采用，因为反复咽喉部刺激易导致恶心、呕吐和误吸，其他方法包括：纤支镜辅助插管，经口盲探，逆行插管等。技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管并非为好方法。在插管时麻醉药和肌松药的使用将在以下麻醉诱导和维持中讨论。 创伤病人麻醉的监测 　　对所有创伤病人，必须实施最基本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。　　。 腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺测压。对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血病人可考虑放置肺动脉飘浮导管 创伤病人麻醉的诱导和维持 　　所有麻醉剂均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对于非创伤病人是安全剂量，如4mg/kg硫喷妥钠或1mg/kg异丙酚，但可引起血容量丢失20%~30%的病人（由于代偿，仅心率增快而血压改变不明显）心跳骤停。 多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。 1、 容量丢失＜10%、血压正常，可采用较小剂量异丙酚加司可林做快速诱导，做环状软骨持续加压，直至气管导管放入气管内并充气。　　 2、 血容量丢失10%~20%、血压正常（收缩压﹥100mmHg），心率＜110次/分，氯胺酮（1~2mg/kg）或依托咪酯（0.2~0.3mg/kg）加用司可林做快诱导插管，闭合性颅脑外伤或有显著颅内压增高者避免使用氯胺酮。　　 3、 血容量丢失﹥25%，出现低血压（收缩压﹤90mmHg），伴有心动过速、呼吸急促、无尿、四肢