在美麻醉主治十余年，一点观察和体会.docVIP

扳开指头一算，在本大学任主治已有十余年了。闭目思索，十年，对一个麻醉医生，是一个什么概念？十年，美国麻醉发生了哪些变化？1，技术设备的进步，改进了我们的执业方法：这里体会最深的，就是超声技术在麻醉领域的应用。自己是多年前做住院医时，做个上肢神经丛阻滞，用电刺激器，几个神经的部位，刺激后表现是什么，要背得清清楚楚。这样做，总会有注射部位不佳，患者叫痛的时候。现在的神经丛阻滞，用超声指导，从神经丛发源，向肢体远端分布，和肌肉的关系，超声可以一连贯的显示出来。肌肉逐渐增粗，而神经逐渐分细，动态观察两者关系，十分有利于大家活学活用。注射过程中，可以清楚看到，药物是注入了肌肉，还是神经鞘，还是血管。酷感除外，对阻滞的质量和安全性，也有很大提高。超声技术，用于血管穿刺，也是需要大力提倡的。用超声指导深静脉穿刺，保险公司可以额外付给 75 美元。这样做的意义，在于鼓励大家在明视状态下，做到百发百中（哪怕你是99%成功的高手）。一旦出现气胸血胸，并发症的治疗费用，将是成千上万美元。这种用经济手段改变思路的典型做法。老外肥胖多，用毒品史的多，静脉不好找，医院有专门静脉小分队（当然麻醉医生也是静脉高手），超声在手，不怕没静脉可打。大家熟悉的可视喉镜广泛应用，也是一个很好的例子。纤支镜是困难气道的金标准，但本人已经多年没有使用纤支镜了。可视喉镜的正确使用，解决了许多困难气道问题。更重要的是，可视喉镜在急诊科，ICU 里的配备，使得手术室外的气管插管成功率提高，更加人道。过去有人在园子里问，在手术室外的紧急插管，用什么药？我过去按自己的传统老知识，说，什么都不用！现在，大家的概念都在慢慢改变。毕竟，不用全麻药的手术室外插管，虽有助于保留患者的自主呼吸，可以增加一点安全感，但另一方面，也是不人道的，而且对患者的血液动力学刺激也很大。况且，肌松不好，插管成功率也不高。有了可视喉镜，手术室外的插管成功率明显提高，大家也慢慢对依托米脂或异丙酚这类药，不是那么反感了。2，注重科学，讲究证据：冠脉支架患者，术前停阿司匹林和氯吡格雷吗？抗凝患者，如何实施椎管麻醉？围手术期最佳血糖到底是多少？麻黄素还是去氧肾上腺素用于剖宫产？股骨颈骨折，什么时候手术最好？分娩镇痛，延长产程多少？对青霉素过敏患者，可否给头胞类抗菌素？创伤急救，是就地稳定患者（stay and play），还是先送医院（scoop and run）？不同器官损伤，血压多少最合适？ .... ....过去这些问题，我们老是请教专家。现在，只要能看书，谁都可以当专家，而那些不读书，不看指南的老医生，则是老朽一个，“砖家” 而已。针对临床医学有争议的问题，各个学会都制定了指南，这些都为医生的执业提供了依据。国外的教科书，往往我们还在看最新版时，而编写人马已经在写下一版，本年度出版的教科书，有去年甚至今年出版的指南。对于卫生系统政策制定者，熟悉证据和指南，也在与时俱进。倍它受体阻断剂，可以预防围手术期并发症。麻醉医生在手术前完成电子病历，对于平时服用倍它受体阻滞剂，而手术当天未服用者，麻醉医生就无法在电脑上签字，手术就进行不下去。过去剖宫产的抗菌素，要在脐带阻断后给，依据是怕抗菌素影像胎儿菌血症的实验室结果。2000后的研究表明，切皮前给抗菌素，可以降低子宫和皮肤感染率，对新生儿的化验程序，没有影响。现在，如果被发现切皮后给抗菌素，我们要被追究责任。同理，术中保温不足，到达 PACU 温度不到 36 度，我们也要 说明原因。3，Less is more，注重有效为原则，避免过度医疗：过度医疗的害处，就是出现一些并发症。大家可以从最近的一些医闹例子里看出，如果我们被挂上了过度医疗的嫌疑，就会给医闹者提供一个机会。我在园子里看到大家在没有必要的情况下，为患者穿刺深静脉，这是一个很令人担心的现象。深静脉穿刺，出现气胸血胸，动脉损伤，还是很可怕的。重症患者，在其原有的疾病基础上加上气胸血胸，会使患者雪上加霜。对于轻症患者，单单为了操作而操作，就更不应该了。其实中心静脉置管，对于非心血管患者，特别是失血或感染性休克，大多可以用大号外周静脉代替。对于不能快速建立外周静脉通路的，骨髓穿刺效果确切，且并发症要低得多。脑外做得多的，CVP 也不想放了 － 胸前放个多普勒探测气泡，两个大号静脉输血，够了。德克萨斯心脏中心，十几年前就看不见漂浮导管了。做多了，心里踏实。见多了，对并发症就会有畏惧。过去的英雄，是看谁会穿刺稳准很，现在的英雄，是看谁能少花钱，少损伤病人，而又能办大事。麻醉领域里，另外一个过度医疗的例子，就是使用的药物众多，这个铁轨哥有精辟的描述，我在这里不再赘述。其实，看看国外普通手术的麻醉，主治诱导时，手里就一只异丙酚（混合利多卡因），一只芬太尼，一只肌松药。4，技艺