2012年美国重症年会感染休克指南小解读.docVIP

2012年2月美国重症年会“感染中毒性休克指南”小解读 ——整理于2012年会上李教授的幻灯 【背景】 SSC治疗指南，在2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock..CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。 而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。 【证据评估/建议分级】 2004指南 2008指南 2012年指南 证据质量 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ A、B、C、D A——RCT； B——降级RCT，加级的观察性研究； C——完成良好的观察性研究； D——病例总结或专家意见。 建议力度 A、B、C、D、E 1（strong）、2（weak） 两级建议，Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值， 依据：证据的质量，某干预的益处-风险-费用权衡。 【Initial Resuscitation】(初始复苏) 1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。 2.提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。 3.提议6h复苏时，若ScvO2 ＜70%(或ScvO2＜ 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C） 【感染相关建议】 1.感染预防 提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。 SOD(选择性口咽去污)：Selective Oropharyngeal Decontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。 Decontamination of the Digestive Tract and Oropharyngeal in icu Patients.N Engl J Med,2009,360(1):20-31. 2.感染诊断 建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（Grade 1C）. 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）。 3.抗生素治疗 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。 4.感染源控制 建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源（1C）。 【液体治疗】 1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）； 2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）； 3. 建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）。 4. 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000