EV 71型感染重症病例临床救治.pptVIP

肠道病毒71型感染重症病例临床救治 江西省儿童医院神经内科 自2007年以来，手足口病在我国大陆广泛流行，已成为严重危及儿童健康的重要传染病，具有较高的死亡率及致残率。 手足口病重症危重病例中，EV71引起的占88％，死亡病例中95％为EV71引起。 EV71感染≠手足口病 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，包括EV71和Cox A16等病毒。 而EV71感染既可以表现为手足口病，也可表现为无皮疹的疱疹性咽峡炎及各种神经系统症候群（脑干脑炎、无菌性脑膜炎、AFP等）。 EV71感染更易侵犯中枢神经系统，具有嗜神经组织的特点。 重症病例可在短时间内迅速出现神经源性肺水肿(NPE)、肺出血以及循环衰竭等严重并发症，病死率和致残率极高。 一、EV71感染累及神经系统的症状 所有神经系统的症状和体征都出现在发热期。 主要的神经系统表现为肌阵挛(68％～69.6％)、呕吐(30.3％～53％)和共济失调(21.2％～35％)，其次为嗜睡(18.2％)、惊厥(12.1％)和震颤(6.1％)等。 多数学者归纳为5种神经系统综合征： ①无菌性脑膜炎；②脑炎；③脑干脑炎；④脊髓炎；⑤AFP。 脑干脑炎是神经系统受累的主要特征。 头颅MRI和病理学检查显示中脑、桥脑和延髓的背侧是主要的受累部位，尤其桥脑被盖受损最常见，脑干背侧功能异常是EV71感染CNS受累最具特征性的表现。 脑干脑炎的死亡率为14％，最常见初始症状为肌阵挛抽动。 肌阵挛——脑干、小脑以及网状结构过度兴奋； 共济失调和震颤——小脑； 眼球震颤、眼球运动异常——颅神经核、小脑； 呕吐——延髓呕吐中枢； 心动过速、高血压等——心血管中枢。 二、临床分期 台湾许多学者将EV71感染分成4个阶段： 第一阶段为HFMD或疱疹性咽峡炎； 第二阶段为CNS受累期或脑脊髓炎； 第三阶段为心肺衰竭期 3A阶段表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等的标志。 3B阶段表现为循环衰竭，出现低血压。 第四阶段为恢复期。 分期阶段管理对预后的影响 临床救治中体会到台湾分期的3A期病例大部分能够救治成功，但是出现“心肺功能衰竭”的3B期病例，治疗上非常困难，除了采用体外膜肺技术(ECMO)，至今仍未提出更明确有效的救治措施，死亡难以避免。 EV71感染重症病例临床救治专家共识(2011版)讨论专家已经意识到了这个问题的严重性，认为只有早期干预，终止进入3B期才可以起到预防“心肺功能衰竭”的作用，故提出了5期的分期方法。 EV71感染专家共识的临床分期 第1期：手足口出疹期 第2期：神经系统受累期 第3期：心肺功能衰竭前期 （是降低病死率的关键） 第4期：心肺功能衰竭期 第5期：恢复期 三、重症病例早期识别 下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 持续高热：＞39℃，常规退热效果不佳。 神经系统表现：精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等。 呼吸异常：呼吸增快(＞30～40 次/min，按年龄)、减慢或节律不整。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快(140～150次/分钟，按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2s)。 外周血WBC计数升高：＞15×109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：血糖＞8.3 mmol/L。 四、重症EV71感染所致心肺衰竭的机制 所谓重症或危重病例主要是病毒侵及脑组织导致脑炎、脑膜炎甚至脑干脑炎、脊髓炎等，并由此引发神经源性肺水肿、循环衰竭。 EV71感染导致肺水肿、肺出血的机制尚未完全明了。 还没有确切证据表明是由于EV71直接感染即感染性肺炎或重症病毒性感染所致全身炎症反应所致。 尸体解剖观察证实主要病变部位在神经系统，常有脑组织坏死性改变，尤其危重病例常有脑干的严重坏死损伤，而心肌及其他脏器则无明显的病变，肺部也无明显的炎性病变，基本除外由于心肌损伤带来的心源性肺水肿或急性肺损伤的可能。 NPE发生时机体出现了呼吸功能衰竭，但是通过正确的机械通气技术，机体均可以实现血氧和二氧化碳的有效交换，纠正呼吸衰竭，说明危重症EV71感染发生“心肺衰竭”可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留导致。 重症患儿发生“心肺功能衰竭”时首先表现为心率和血压的反复下降，继而出现心跳停止，并不是首先出现低氧血症，而且此时肾上腺素等治疗多数并无疗效。 目前认为脑干脑炎造成交感神经兴奋性明显增高→儿茶酚胺大量释放→通过外周血管α受体、心脏β1受体等激动心血管系统→强烈持久的交感神经亢进，β1等受体下调、受体亲和力下降→表现为“儿茶酚胺抵抗”，出现功能性衰竭。 五、治疗要点 应当根据临床各期不同病理生理过程。采取相应救治措施。 第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV7