肝功能衰竭的重症监护治疗.docVIP

第十一章 肝功能衰竭的重症监护治疗 肝功能衰竭进展迅速，并发症多且凶险，传统治疗死亡率极高。重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）以严密的临床监护、先进的治疗手段、精确的药量控制，对患者实施全身各脏器功能的加强治疗和护理，力求及时、有力地阻断和逆转危重症的进程。对肝功能衰竭患者，重症监护治疗可最大程度改善包括肝脏在内的机体重要器官组织的灌注及内环境稳定；尽早发现并处理并发症；及时给予全面的对症及支持治疗。对于由于低灌注或肝淤血导致的急性肝功能衰竭，重症监护治疗通过改善肝脏循环，可逆转肝功能衰竭；对于其他急性肝衰患者，可使其度过急性期，等待肝脏再生或肝移植；对于慢性肝功能衰竭，如存在明显加重肝功能衰竭的诱因，则有可能恢复至肝功能恶化前水平而延长生命或进行肝移植；如为终末期肝衰，可延长生命，减少并发症，使其有可能进行肝移植；而对于某些恶性疾病晚期累及肝脏所致的急性肝功能衰竭，或因为主观或客观原因不能进行肝移植的终末期肝衰患者，由于病情不可逆转，应排除在重症监护治疗适应证之外。 第一节 肝功能衰竭时的常用监测 ICU具有先进完善的监护设备，但决不能对电子设备过分依赖。事实上，临床医护人员对病人主诉的分析及临床观察常先于仪器检查发现问题，也只有当医护人员发现问题萌芽才有可能进行更针对性的监测，而最终的监测结果仍需有经验的医护人员分析而做出最终的判断和处理。 一、一般监测： 意识状态：肝功能衰竭时意识状态的监测最重要的仍然是医护人员的临床观察，包括性格行为的改变、意识状态以及神经系统生理病理反射等，判断肝昏迷的程度以及对治疗的反应。 呼吸监测：呼吸监测主要包括呼吸频率、节律、深度等。呼吸频率加快见于缺氧、酸中毒、发热和中枢神经系统受损等，而减慢则见于麻醉、药物中毒和脑于功能异常等。呼吸节律的变化常常反映神经调节机制的异常，潮式呼吸较常见，如肝衰患者出现肝昏迷伴潮式呼吸，常表示病情危重，为脑疝前兆。肝衰患者呼吸还有一种特殊的“肝臭”味，是体内硫醇类从肺排出所致。 皮肤：除观察黄疸、蜘蛛痣等外，需观察皮肤出血、淤斑判断出凝血状态，观察皮温、皮肤色泽判断周围循环，观察皮肤水肿情况判断液体及血管张力等。 出入量监测：应详细记录患者所有摄入、排泄、丢失的液体总量，包括口服、鼻饲、静脉摄入及大小便排泄、各种引流、抽血、放液、体表蒸发、呼吸排出等。每24小时总结一次，以指导液体治疗，判断病情。 其他：包括腹围及腹压的监测，体温监测，以及患者食欲、精神、睡眠等方面的变化。 二、基本监测 心电监测：常采用床旁心电监测，以便及时发现心率的异常及趋势，发现各种类型的心律失常和先兆，发现心肌供血情况以及电解质(特别是钾离子)对心电活动的影响，便于及时治疗。 动脉血压监测：分为无创和有创两种方法。无创血压监测，常用间断袖带测压法，由机器自动完成和显示。有创血压监测为动脉内置管连接压力传感器直接测量，可以连续实时记录压力曲线波形，显示血压趋势图，反映一段时间内血压波动情况，通过分析呼吸运动对血压的影响可评估血容量及心功能状态。病情危重或血压波动较大或已发生休克需使用血管活性药物时，均需动脉插管直接测量血压。 中心静脉压监测：通过穿刺颈内或锁骨下静脉置管测定，主要反映右房及右室舒张期负荷，一定程度上反映全身液体负荷。CVP正常为0.6~1.0 kPa（6~10cmH2O），过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液；过高提示输人液体量过多或存在心功能不全。 指脉氧饱和度监测：利用氧合血红蛋白与非氧合血红蛋白对不同波长光谱的吸收差异，通过监测周围组织动脉搏动周期内不同时相对630nm和900nm–ICP 四、实验室检查 1. 肝脏功能监护治疗 （1）肝脏损害指标的监护治疗 丙氨酸氨基转移酶( ALT，或称GPT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST，或称GOT )是临床上最常用、最有诊断价值的判断肝脏损害的酶学指标。ALT只存在于细胞质中，而AST则存在于胞质和线粒体中。因此，血清AST升高明显，排除心脏原因，则考虑肝细胞损害严重。ALT/AST正常比值约为1.15，比值下降提示预后较差。在暴发性肝炎等终末期肝病时，ALT活性升高的幅度与肝细胞损害的程度不一定并行，ALT可呈轻度升高，而黄疸升高明显，呈“酶胆分离”现象，提示预后较差。慢性肝炎患者ALT与AST持续增高说明病情进展。碱性磷酸酶（ALP）在阻塞性黄疽时明显增高。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）主要存在于肝细胞浆和毛细胆管内皮中，当肝细胞或毛细胆管受损时，γ-GT明显升高。 （2）肝脏合成功能指标的监护治疗 血清白蛋白(albumin)反映肝脏的合成功能，肝功能衰竭时明显降低，降低程度与肝脏合成功能下降程度有明显相关性。需注意外源性输注的治疗性白蛋白和血浆将明显干扰结果；同时，由于白蛋