神经重症患者 ICH血压管理指南解读.pptVIP

佩尔降压机制和靶器官作用位点 Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilman’s: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001. 药物 类型 血管扩张机制 降压作用 主要位点 不良反应 作用位点 尼卡地平 二氢吡啶类钙拮抗剂 阻断L-型钙通道 动脉 无 乌拉地尔 α1、β肾上腺素受体阻断剂，5-HT阻断剂 选择性α1受体阻断 静脉+动脉 胃肠道、中枢神经系统 拉贝洛尔 β, α1肾上腺素受体拮抗剂 选择性α1受体阻断 静脉+动脉 心脏、 支气管 硝普钠 硝基扩张血管药 NO介导 静脉+动脉 肾、心脏、靶器官 硝酸甘油 有机硝酸酯类 NO介导 静脉 脑 艾司洛尔 选择性β1受体阻滞剂 治疗剂量不扩张血管 心肌 支气管 佩尔? ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物 美国神经重症学会 神经急症生命支持临床操作规范 美国自发性脑出血处理指南(2010年) 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年） 急性缺血性卒中早期处理指南(2013年) 美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 佩尔? ：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤 Liu-Deryke X,et al.stroke. Neurocrit Care.2008;9(2):167-76. 佩尔? 8.19mmHg vs 拉贝洛尔10.78 mmHg 24小时观察期内血压变异(p = 0.003) 佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环 Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6(6):684-90. Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074. 特点2 缺血区 非缺血区 15 [MC]-尼卡地平浓度(ng/g) 0 3 6 9 12 P0.01 12.52 4.42 动物试验表明尼卡地平优先聚集于脑梗死和缺血区域 佩尔能够保护缺血区血流，用药后 血流和缺血前相当 缺血前血流 缺血后使用尼卡地平组 缺血后未使用尼卡地平组 不同降压药物对脑缺血区供血的影响 对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用 Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung für Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007 乌拉地尔 硝苯地平 硝普钠 -35 -30 -25 -15 -10 -20 N: 45 (急性卒中) 剂量: 乌拉地尔: 0,2-0,3mg/kg (静推), 继以0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平: 0,01-0,02 mg/kg (静推) 继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min 硝普钠: 0,0002 mg/kg/min -5 0 平均CBF的变化百分比（%） Taylon C,,et al. Journal of neurosurgery.2008-12;109(6):1065-74. 30例神经疾病非手术患者，包括脑外伤13例，SAH 11例，脑内出血3例，脑室内出血1例，动静脉畸形和低氧脑损伤各1例。 佩尔? ：脑缺血患者4小时后脑组织氧分压可提升80% 几种降压药物对颅内压和脑血流的影响 Qureshi AI: Circulation 2008 Jul 8;118(2):176-87 硝普钠增加脑血流量，但存在盗血现象，在缺血区血流可降低。 特点3 和硝普钠相比，佩尔?对颅内压和脑血流影响轻微 佩尔? ：不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP) 不升高颅内压: 尼卡地平、拉贝洛尔 脑静脉压力的上升脑血流障碍，并可导致ICP增加 乌拉地尔主要作用于α受体，而拉贝洛尔主要作用于β受体 升高颅内压： 硝普钠、乌拉地尔 Ainslie PN,et al.J Appl Physiol. 2010;108(6):1447-9. 神经外科手术应用受限 特点4 佩尔? : 有效缓解脑血管痉挛 Stroke 2007;38:330-336. SAH脑血管痉挛患者应用尼莫地平控制无效 （B）左侧大脑中动脉可见明显的动脉痉挛 （D）尼卡地平缓释植入物后，动脉痉挛明显缓解 小 结 早期血压升高(140-150mmHg)是ICH患者血肿扩大和不良转归的关键影响因素； 早期积极血压管理可抑制血肿扩大，并可能降低不良转归发生率；故ASA/AHA以及美国神经重症学会推荐一旦明确诊断，应尽