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损伤控制： 论重症急性坏死性胰腺炎治疗观念的转变 Damage Control: The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis 重症急性胰腺炎 微创外科治疗的意义 何时？ 如何？ ANP外科治疗MGH经验 MGH1990-2005年15年167例手术经验。 手术时机平均为病后52.4天(中位数33天)。72％为坏死组织感染。 死亡率11.4％，30％术后需经皮置管；30％需再次手术。28％术前需置管引流过渡。 手术方法：経腹经横结肠系膜清创、填塞、负压吸引。 术后胰漏41％；肠瘘15％；内、外分泌缺乏16％和20％。 ANP传统手术类型 1. 开放填塞； 2. 有计划的分期清创。 3. 封闭式腹膜后腔持续灌洗。 4.封闭式填塞。 其他的在这4种手术方式上的改变。 UK急性胰腺炎外科治疗建议 (Guidelines) 充分清除坏死组织。 腹部切口缝合放引流；开放填塞；引流外缝合。 残腔灌洗。 并未发现那一手术方法更好。 有认为单纯引流优于灌洗。 微创介入、肾镜清创，有待证明。 经皮置管引流(PCD) 首次CT下置管治疗ANP，34例，坏死30％(10)；30-50％(10);50％(14)；18MOF。 结果：16(47％)只置管治愈；9例感染控制后手术；8例失败而手术。 病死率12％，死于MOF。 AP无菌液体聚积处理 保守或清除？ 随机对照观察 AP胰周液体含大量胰酶及炎症介质，可促进全身炎症反应、炎症因子释放、发热、MOF。 40例初次抽液后随机分为2组，对照用保守治疗(A)；试验组保留导管(8-12F)持续引流(B)。 结果：A11，B3需扩大介入；A4，B11细菌转(+)；当积液100ml保守均失败。 持续引流处理积液更有效但增加污染的风险。 ANP経皮穿刺引流(PCD) 作为第一线治疗系统回顾 约20％的AP发生胰腺或胰周坏死并有胰周积液，约30％的AP合并感染，而手术坏死组织切除一直是首选，病死率11-30％。 分析1992-2008年11系列报道384例ANP胰周积液(70.6%％有菌)以穿刺引流作为首次治疗。 55.7％不需再次外科手术；总病死率17.4％。引流管放置16-98d，距手术18-109d，管径平均14F。15合并胰瘘。 前景：多学科协作个体化治疗。 权威论点 美GI学会2007：“AP胰周无菌积液不需处理除非压迫周围脏器梗阻” 美GI学院2006：“多数胰周积液保持无菌并在病愈时消失” 国际共识2004：“常规手术处理胰周积液并不需要或会增姑感染” Besselink, 2010:胰周无菌积液保守处理。 Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy Improvement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive Approach Of the 137 patients 75(55%) had complications in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in the open group (P 0.001). There were 26 (19%) deaths in the MARPN group and 20 (38%) following open procedure (P 0.009). Age (P 0.0001),preoperative multiorgan failure (P 0.0001), and surgical procedure(MARPN, P 0.016) were independent predictors of mortality. Conclusion: This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy. (Ann Surg 2010;251: 787–793) 急性坏死性胰腺炎 (PANTER)试验 治疗ANP的微创逐步介入与彻底坏死组织切除比较的随机对照研究(Minimally invasive ‘step-up approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis, PANTER trail: design an
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