重症肺炎面临的挑战3.pptVIP

重症肺炎面临的挑战（Current Challenges in Severe Pneumonia） 肺炎严重程度的判断 CURB-65 criteria Confusion Uremia Respiratory rate Low blood pressure ≥65 ys 与呼吸系统感染有关的厌氧菌 牙周病相关厌氧 卟啉菌属，产色素普氏菌 口腔感染症相关的厌氧菌　 普氏菌 (无色素) 梭形杆菌属 微单孢菌属 细菌易位 从肠管的易位 脆弱杆菌属 Antibiotics -- A guide for the Perplexed Ask how well the patient is!（正确判断患者病情） Know the organism（尽可能明确病原体） Know the environment（了解医院感染微生态） Identify the site of infection（明确感染部位） Don‘t delay（早期积极经验性治疗） Dont undertreat (初始经验治疗必须到位) Know how critical illness interacts with the antibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD ） In vitro response is not the same as in vivo （合理解释实验室结果） Don’t treat for too long (避免过长时间使用抗生素) Establish treatment guidelines (参照指南用药) Discuss your treatment with experts (请教专家) HAP－晚发、有 MDR 危险因素和所有重症肺炎经验治疗 可能病原体 铜绿假单孢菌 ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌 治疗 抗假单孢菌活性头孢菌素 (头孢吡肟,头孢他啶) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯 (亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 ＋ 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或 氨基糖苷（阿米卡星、庆大、妥布） 利奈唑烷 或 万古霉素 新喹诺酮 或 新大环内酯 铜绿假单胞菌的问题 引起 HAP、VAP 的首位病因 引起的菌血症病死率达 70% 所有广谱抗菌素对其耐药率升高 20%-37% 对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药 多项指南推荐联合用药 ATS / IDSA 2007 CAP Guideline ATS / IDSA 2007 HAP/VAP/HCAP Guideline 中国2007年 COPD Guideline 中国2006年 COPD Guideline 重症肺炎：治疗效果差应考虑？ 病原体 抗菌药物 细菌覆盖面 敏感性（耐药性） 国产与进口 抗生素治疗是否及时、是否适当 诊断是否正确（鉴别诊断） 病情进展判断 并发症如脓胸 基础性疾病如糖尿病、艾滋病、严重营养不良 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（一） 是否存在病原微生物以外的影响因素 心功能不全的肺水肿 肺癌并阻塞性肺不张阴影 肺泡癌 放射性肺炎 肺血栓栓塞症 特发性间质性肺炎 药物性肺炎 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（二） 是否存在非细菌性病原微生物感染 社区肺炎：病毒、支原体感染等 院内感染 真菌 巨细胞病毒 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（三） 碳青霉烯类抗菌谱可覆盖的细菌感染，但治疗无效 MRSA、PRSP 等耐药菌感染 合并厌氧菌感染 策略 对 MRSA 感染可选用万古霉素 对 MRSA 与铜绿假单胞菌的混合感染，可选用万古霉素联合碳青霉烯类抗生素 肺化脓性病变、脓胸多存在厌氧菌感染，可使用脓液穿透性好的克林霉素 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（四） 宿主（患者）因素 存在基础性疾病如： 糖尿病 心功能不全 结缔组织病 肾脏疾病 恶性肿瘤 各种免疫功能低下 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（五） 用药方面因素 每日一次给药，即使增加剂量可难以达到良好效果 增加给药次数，增加抗菌药物在体内的作用时间 如果万古霉素每日一次给药疗效不佳，可改为每日多次给药，并延长每次静滴时间 胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（六） 碳青霉烯类抗菌谱以外的病原菌 结核杆菌感染 嗜麦芽窄食假单胞菌 * * 主要标准 1.需要机械通气