重症患者侵袭性真菌感染--来自病例的若干思考.pptVIP

侵袭性真菌感染—来自重症患者的若干思考 思考一： 念珠菌—ICU重要的病原体？ 重症监护病房（ICU）感染 美国ICU病床数占医院总病床数的8% 但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45% ICU的医院感染率比一般病房高5-10倍 ICU的耐药菌分离率高，感染难治 内科ICU常见感染的部位 外科ICU常见感染的部位 ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：原发性血流感染(N=4394) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：肺炎(N=9877) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：耳鼻喉感染(N=1175) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：心血管感染(N=1651) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：手术切口感染(N=3315) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：尿路感染(N=7547) ICU（277株） 保13（243株） ICU患者IFI的重要病原菌 病原菌主要包括念珠菌和曲霉 仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌 (占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12% 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加 NEMIS研究证明在ICU非白念感染比例甚至已经超过白念 思考二： 为什么ICU真菌感染以念珠菌为主？ 思考三： 肺部白色念珠菌感染可信吗？ 结论： 肺部白色念珠菌感染有争议 思考四： 为什么选择卡泊芬净 ？ ①广谱覆盖念珠菌和曲霉菌，敏感性高 ①广谱覆盖念珠菌和曲霉菌，敏感性高 ②与唑类无交叉耐药性 卡泊芬净对光滑念珠菌等耐药念珠菌仍保持较高敏感性(77%~100%)。 ③疗效好，毒副作用小 卡泊芬净广谱覆盖侵袭性念珠菌和曲霉菌，疗效与AmB相近 在各种经验性治疗药物中,卡泊芬净的各种毒副作用和停药率最低 侵袭性念珠菌病 (卡泊芬净 VS 两性霉素B ) 目的：比较卡泊芬净与两性霉素B 在治疗侵袭性念珠菌病的有效性以及安全性/耐受性情况 试验设计 多中心、随机化、双盲、比较性试验 依据中性粒细胞减少的程度将患者（年龄在18岁以上）进行分层 试验设计 (接上一页) 试验性治疗过程 (包含至少10天的静脉给药试验性治疗; 可能的话，在10天静脉给药试验性治疗之后改为口服氟康唑) 有效性的评价: 试验相关定义 有效的临床反应 念珠菌病相关的症状和体征的完全缓解 有效的微生物学反应或者可能根治 后续菌培养中未见念珠菌生长 有效性终点 在静脉给药治疗结束时具有有效总反应（有效的临床以及微生物学反应）的病人的比例 MITT 分析: 初级评估 接受了静脉给药试验性治疗?1天的患者 EP 分析: 次级评估 符合MITT标准, 接受了静脉试验性治疗?5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者 同两性霉素B的有效性比较 (MITT 分析--接受了静脉给药试验性治疗?1天的患者) 卡泊芬净80/109 同两性霉素B的有效性比较 (接受了静脉试验性治疗?5 天，试验的同时未接受其他抗真菌治疗，并且未曾违反试验方案的患者) 在患有念珠菌血症患者中同两性霉素B的有效性比较 (MITT) 卡泊芬净(n=90) 初次阴性血培养结果到达时间 患者的百分比 治疗失败或复发率 (MITT 分析) 治疗失败 (静脉给药试验性治疗结束时) 死亡率评估 卡泊芬净同两性霉素B的安全谱比较图 摘要和结论 侵袭性念珠菌病 卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似 (初级MITT分析) 卡泊芬净较两性霉素B更为优越 (次级EP 分析) 念珠菌血症: 卡泊芬净与两性霉素B疗效相类似 总体安全性以及耐受性谱 卡泊芬净具有更为有效的耐受谱 中国感染与化疗杂志,2007,7(1):14-18 摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):2020–2029. 卡泊芬净: 两性霉素B: 114 位患者(其中90例患有念珠菌血症) 125 位患者 (其中91例患有念珠菌血症) – 50 mg/日 – 0.7–1.0 mg/kg/日  (第一天给予70 mg负荷剂量) 对于中性粒细胞减少的患者 – 0.6–0.7 mg/kg/日 对于非中性粒细胞减少的患者 摘自Mora-Duarte J et al N Engl J Med 2002;347(25):2020–2029. 摘自Ka