重症急性胰腺炎（SAP）临床治疗指南.docVIP

重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 中华消化病学分会胰腺病学组 诊断和分类 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的诊断至少应该满足以下3项中的2项:①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或MR有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出、和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。 应用多因素评分系统来预测SAP的严重度。推荐相应的评分指标和系统包括： ① APACHE-Ⅱ评分：重复性好，且敏感性和特异性均较高。APACHE-Ⅱ≥8分为SAP的指标。② Ranson评分：简便易行，但敏感性与特异性欠佳。Ranson评分≥3分为SAP的指标。③ C反应性蛋白（CRP） SAP诊断一旦明确，应立即转入重症监护病房（ICU），密切观察生命体征、腹部症状和体征、尿量等，在起病后的48 h内应每6 h记录一次。 1.补液：在SAP的早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效的血容量和水、电解质的平衡。补液量的计算应包括基础需要量和流入组织第三间隙的液体量总和，补液的种类包括晶体和胶体物质，以及维生素和微量元素。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般应维持在 0.5ml * kg-1* h-1）、生命体征及24 h血球压积情况等综合考虑，目的在于使组织得到充分灌注。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具有积极意义，但应考虑各种影响因素,如胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等。同时应注意低钾、低钙和高血糖的发生。 2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度 95 %，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。急性肺损伤（ALI）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指急性、持续性肺部炎症伴血管通透性增加导致的以缺氧为特征的呼吸困难。胸片示双肺大片状浸润阴影，氧分压（PaO2）/吸氧浓度(FiO2)在201～300 mm Hg时为ALI（急性肺损伤）散性血管内凝血）关于SAP时是否预防性应用抗生素对SAP伴有热、白细胞升高、存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死30%者建议使用抗生素疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择，疗程为714　ｄ。一旦感染依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。由于SAP患者处于高分解代谢和应激状态，体内的蛋白分解大于合成，加上一系列并发症的出现，营养支持在SAP治疗中尤显得重要。在疾病的早期，为了避免刺激胰腺外分泌，应给予肠外营养（parenteral nutrition，PN）肠内营养（enteral nutrition，EN）越来越多的研究表明空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率住院天数和死亡率。 通常在发病的第3天给予EN，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，判断患者的营养状况及所需的营养量，根据患者的实际情况制定营养需要量和个体化的实施方案。实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要方式，无创方便，可盲插，营养管需安放在十二指肠Treitz韧带以下，插管后需经摄片证实头端位置。给予鼻空肠管营养，能量密度为4.2J/ml，其中50%60%为碳水化合物，15%20%为蛋白质，20%30%为脂类。除了营养要素之外，EN中含有矿物质、微量元素、维生素、谷氨酰胺、精氨酸、富含ω-3的多不饱和脂肪酸、核苷酸、肠道菌群稳定剂以及膳食纤维等。EN实施宜从小剂量开始，循序渐进EN的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。pancreatitis. Klin Med(Mosk), 1999,77:37-39. 蓝瑞琼，蒋亚斌.国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的系统评价.中华消化杂志，2005，25：618-619. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr, 2006, 25:275-284. 7