疾病诊断的书写与主要诊断选择.docVIP

疾病诊断的书写与主要诊断选择 一、疾病诊断的填写 医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基 础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。 疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。 疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现 在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。 例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期 慢性肾小球肾炎 肾性贫血 肾性骨病 例2：心功能Ⅲ级 风湿性二尖瓣狭窄 上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因+病理+部位+临床表现