支气管哮喘治疗研究进展.pdfVIP

y支气管哮喘治疗研究的进展 上海交通大学附属第一人民医院儿科(200080)洪建国 一、抗IgE在哮喘治疗中的临床地位 抗IgE单克隆抗体可有效地用于哮喘治疗和过敏性疾病，研究表明抗IgE治疗不但可以抑制抗原诱 发的急相反应，同时也减轻迟发相反应，而且除了对肥大细胞的直接作用外，．还可以减少包括嗜酸性细 胞等炎性细胞在气道局部的募集，进而减轻各种触发因子导致的气道炎症反应。治疗中可以将痰液中的 嗜酸细胞数作为抗IgE治疗有效性的一个指标。 目前的研究发现许多活性细胞，包括树突状细胞和淋巴细胞上也可以有IgE受体的表达，因此抗IgE 治疗具有对多种炎症细胞的作用。 抗IgE抗体可以阻断肥大细胞等的脱颗粒，减少了炎症介质的释放，使临床症状得到改善。许多临 床研究已证实，中．重度哮喘患者经抗IgE治疗后显著改善哮喘症状，并可以使ICS剂量减少，减少B2 激动剂的使用量，明显减少哮喘急性发作的次数和急诊住院的次数，但抗IgE治疗对肺功能的影响不明 显。 抗IgE抗体主要用于对常规哮喘治疗效果不佳的中．重度哮喘，尤其对于肺功能降低、使用高剂量 NAEPP中将此治疗主要用于难治性过敏性哮喘患者。 但应注意到抗IgE抗体治疗可能引发严重的急性全身过敏反应，发生率约为0．2％，其中15％的病 人需要住院治疗。为此，在2007年7月2日美国FDA修改该药的安全性标记，要求标注黑色警示标签 box (black warming)，以提请临床医师注意其使用安全性。 二、抗生素在哮喘急性发作治疗中的地位 目前已认识到病原生物体对哮喘具有重要的影响，病毒是诱发哮喘发作的主要原因(儿童占80～ 85％，成人占60％)，而非典型病原体在病毒感染时的共患现象己引起人们的注意。研究发现，哮喘上 皮在病毒感染时干扰素(蜊)，尤其是IFN．B和IFN一九的产生明显减少，这可能导致哮喘患者非典型 菌的感染增加。肺炎衣原体是主要的哮喘相关性病原体，在志愿者的研究中也发现有较高的肺炎衣原体 感染率，哮喘者和健康者鼻咽拭子检查肺炎衣原体阳性率分别为23％和9％。肺炎支原体与哮喘也存在 一定的关系，因此应该重新审视抗菌素在哮喘治疗中的作用。 结果显示，使用泰利霉素组哮喘症状改善明显优于安慰剂组，症状改善50％的平均天数分别为5天和8 天，肺功能的改善也优于安慰剂组，显示了泰利霉素在急性哮喘发作治疗中的显著临床意义。研究中病 原学检查显示61％的病人有肺炎衣原体和／或肺炎支原体感染。 三、抗肿瘤坏死因子治疗在难治性哮喘中的应用 目前临床上有大约5％～10％的哮喘患者对现有的治疗不敏感，对这些哮喘患者的研究发现其气道 的产生。进一步的研究证明，患者吸入TNF．c【可增加气道的反应性，同时伴有嗜中性粒细胞性炎症反应。 这种炎症对激素治疗不敏感，TNF—Q并可以刺激成纤维细胞的增生和突变。外周血单个核细胞TNF激 活标记物的测定显示，许多导致难治性哮喘的原因都可以引起TNF—a的上调，提示TNF．0【是难治性哮 的肺功能、气道高反应性得到改善，并提高哮喘相关的生命质量，哮喘急性发作的次数也有明显减少。 因此有理由考虑将TNF作为重症难治性哮喘的新的治疗靶位，但目前对于抗TNF治疗的确切机制尚未 明确，其在临床实践中的地位有待进一步确定。 药物使用的安全性也引起了人们的关注，有报导在COPD中使用抗TNF一Ⅱ治疗后严重感染的发生 率增加，并显示恶性实体瘤的发生率有增高趋势。 四、支气管热塑型疗法(thermoplasty)的临床应用 哮喘的许多症状与支气管平滑肌的收缩导致的气道狭窄有关，而哮喘持续炎症导致的气道重构的主 要变化是气道壁平滑肌的增生，如能减少气道的平滑肌，有望减轻支气管的收缩，进而改善哮喘的症状。 支气管热塑型疗法就是通过支气管镜导入控温的探头以减少气道平滑肌的量以改善哮喘的疗效。 目前应用于临床的设备称之为A1Nr系统，由普通的支气管镜和连接特制的控温射频探头的导线组 成。射频探头由4臂电极网和温度传感器组成，射频探头可以伸张。操作时射频探头的导线由支气管镜 导入直径在3mm的支气管，张开网臂使探头尽可能触及支气管壁，局部释放460kHz的低能单极射频能 量，时间维持10秒钟，温度控制在55℃～65℃，使局部的支气管壁组织发生凝固，然后逐渐回撤导管 至近端支气管重复释放射频，对直径在3mm～10mm的支气管进行连续射频治疗。一般进行3次治疗， 两次治疗的间隔时间为3周。 支气管热